Form Model D.K SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Nama Instansi Alamat lengkap Instansi Instansi Induk Bendaharawan/Pembuat Daftar.Gaji : RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA : Jl. MENUR 120 SURABAYA : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR : RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA I. Data Pegawai : 1. Nama Lengkap 2. N.I.P 3. Pangkat/Golongan (Ruang) 4. T.M.T Golongan (Ruang) 5. Tempat/tanggal lahir 6. Jenis Kelamin 7. Agama / Kebangsaan 8. Alamat lengkap 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. : Akhmad Kuncara Manik, S.Kom : 19910209 201903 1 008 : Penata Muda / IIIa : 01-03-2019 : Kendal / 09-02-1991 : Laki-laki : Islam / WNI : Perum Griya Candi Asri D-20 RT/RW: RT.018/ RW.004 Ds (Kelurahan) : Gelam Kecamatan : Candi Kabupaten /Kotamadya : Sidoarjo T.M.T Capeg : 01-03-2019 Jenis Kepegawaian #) Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSP.I/PNSP I dpb II/PNSD. DPK.II/PNSD II/PNS dpb. Inst. Lain (swasta) PN (swasta/PNSD) dpb.Pusat/PNSD dpk.Pusat., PNS Pemprov Jawa Timur Status Kepegawaian #) Capeg/Pegawai tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.Jabatan semula). Digaji Menurut (PP/SK) : PP No.15 Tahun. 2019 G.pokok Rp 2.579.400 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.029.400 Jabatan : Pranata Komputer () Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( Dua ) Orang. S.K Terakhir yang dimiliki : Penata Muda / IIIa Masa Kerja Golongan : 1 Tahun 9 Bulan Masa Kerja Keseluruhan : 1 Tahun 9 Bulan Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Surabaya, 1 Desember 2020 Pegawai yang bersangkutan Akhmad Kuncara Manik, S.Kom NIP. 19910209 201903 1 008 Catatan : #) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung. #) Coret yang tidak perlu. Dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II Dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II Dpb. = diperbantukan, dpk = dipekerjakan. Data Keluarga (yang menjadi tanggungan pegawai) A. Kawin sah dengan istri / suami NO 1. Nama Istri/Suami Alifia Rahardhini Nourma Lubis B. Anak-anak yang menjadi tanggungan Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji. Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. No 1 Nama Anak Ansharah Inamurrahman Tempat Lahir Surabaya Tanggal Lahir 15-05-1993 Tempat lahir Sidoarjo NIP/NIK 3515075505930001 Tanggal lahir 20-03-2019 Pekerjaan Apoteker Dari istri/s Status uami Jenis ke anak kelamin AK I P Tanggal Perkawinan 07-04-2018 Dapat/ tidak Tunj. Sudah/belum Kawin Dapat Belum Istri/Suami Istri Penghasilan - Kerja Masih tidak sek/kuliah Putusan pengadilan (khusus) aa Belum Belum -
