Format ini dibuat sebagai bentuk pelayanan Pengadilan yang dapat digunakan sebagai contoh dalam menyusun Surat Gugatan** 3 cm, atau dapat disesuaikan apabila memakai Kop Surat Contoh Surat Gugatan Tempat, tgl/bln/thn Kepada Yth : Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Padang Di _ Jalan Diponegoro No. 8 Padang Perihal : Gugatan Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Apabila Penggugat Prinsipal satu orang: Nama : Kewarganegaraan : Tempat Tinggal : Pekerjaan : Sesuaikan dengan Identitas (KTP/SIM/Paspor) Apabila Penggugat Prinsipal lebih dari satu orang, tulis secara berurut, kemudian terlebih dahulu tambahkan keterangan sebagai Penggugat I, kemudian lanjutkan ke Identitas Pengggugat Prinsipal berikutnya. Apabila gugatan dibuat dan didaftarkan oleh kuasa, maka tambahkan keterangan: 4 cm Berdasarkan Surat Kuasa Khusus No:...(apabila ada), tanggal..., telah memberikan kuasa 2 cm kepada: Apabila Penerima Kuasa satu orang: Nama : Kewarganegaraan : Sesuaikan dengan Identitas (KTP/SIM/Paspor/ Alamat Kantor : Kartu Advokat) Pekerjaan : Apabila Penerima Kuasa lebih dari satu orang, tulis secara berurut: 1. Nama 2. Dst… Semuanya Berkewarganegaraan…,Alamat Kantor…,Pekerjaan... Selanjutnya disebut sebagai Penggugat/ Para Penggugat. Dalam hal ini mengajukan gugatan terhadap: Nama Jabatan : Tempat Kedudukan : Selanjutnya disebut sebagai Tergugat. I. Objek Sengketa: Tulis dengan lengkap dan jelas antara lain: Nama Keputusan, Nomor dan tanggal. Misalnya: Apabila yang digugat adalah Sertipikat Hak dapat ditulis sebagai berikut: 2,5 cm No. Halaman Sertipikat Hak...,Nomor…,tanggal terbit…,tercatat atas nama...,Surat Ukur Nomor…,tanggal...,Luas…,terletak di Kelurahan...,Kecamatan...,Kota...,Provinsi… Apabila Keputusan yang digugat lebih dari satu, tulis secara berurut. II. Upaya Administratif: Uraikan dengan jelas bahwa sebelum mengajukan gugatan, Penggugat/Para Penggugat telah terlebih dahulu melakukan upaya administratif sesuai ketentuan yang berlaku. III. Kewenangan Pengadilan: Uraikan dengan jelas perihal bahwa Pengadilan Tata Usaha Negara berwenang memeriksa memutus dan menyelesaikan sengketa tersebut disertai dasar hukumnya. IV. Kepentingan dan Kerugian Penggugat/Para Penggugat: Uraikan dengan jelas perihal kepentingan dan kerugian pihak Penggugat sebagai akibat dari terbitnya objek sengketa tersebut disertai dasar hukumnya. V. Tenggang Waktu Pengajuan gugatan: Uraikan kapan objek sengketa terbit, kapan objek sengketa tersebut diterima/diketahui oleh Penggugat/Para Penggugat, kaitkan juga dengan kapan upaya admnistratif yang telah ditempuh oleh Penggugat/Para Penggugat, kapan gugatan yang bersangkutan diajukan ke Pengadilan. Lengkapi dengan penjelasan apakah Penggugat/ Para Penggugat adalah pihak yang dituju langsung dalam objek sengketa tersebut atau pihak lain, namun merasa berkepentingan dan dirugikan atas terbitnya objek sengketa tersebut disertai dasar hukumnya. VI. Alasan dan dasar gugatan: Uraikan dengan jelas hubungan hukum Penggugat/ Para Penggugat dengan terbitnya objek sengketa atau hubungan hukum Penggugat/ Para Penggugat dengan segala sesuatu yang berkaitan dengan terbitnya objek sengketa. Selanjutnya uraikan pula: - Terbitnya objek sengketa telah bertentangan dengan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku. Uraikan dengan jelas Peraturan apa, Pasal berapa dan hal apa yang telah/tidak dilakukan oleh Tergugat sehingga menyebabkan terlanggarnya ketentuan tersebut. - Dan/atau terbitnya objek sengketa telah bertentangan dengan Asas-Asas Umum Pemerintahan yang Baik (AAUPB). Uraikan dengan jelas jenis dari AAUPB yang dilanggar, jelaskan maksud dari jenis AAUPB yang digunakan dan hal apa yang telah/tidak dilakukan oleh Tergugat sehingga menyebabkan terlanggarnya AAUPB tersebut. VII. Tentang Penundaan. (apabila ada/relevan) VIII. Hal-hal yang diminta untuk di Putus oleh Pengadilan. Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka Saya/Kami mohon kepada Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Padang atau Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini, memutus dengan amar Putusan sebagai berikut: Dalam Penundaan: (apabila ada) - Mengabulkan Permohonan Penundaan Pelaksanaan..kemudian tulis Keputusan yang digugat persis sama dengan apa yang ditulis pada bagian objek sengketa Dalam Pokok Perkara: 1. Mengabulkan gugatan Penggugat/Para Penggugat untuk seluruhnya. 2. Menyatakan batal atau tidak sah…kemudian tulis Keputusan yang digugat persis sama dengan apa yang ditulis pada bagian objek sengketa. Apabila objek sengketa lebih dari 1 (satu) tulis secara berurut. 3. Mewajibkan Tergugat untuk mencabut…kemudian tulis Keputusan yang digugat persis sama dengan apa yang ditulis pada bagian objek sengketa. Apabila objek sengketa lebih dari 1 (satu) tulis secara berurut. - untuk sengketa kepegawaian dapat ditambahkan tuntutan rehabilitasi. 4. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara. Hormat Saya/Kami, Penggugat/Para Penggugat/Kuasa Ttd. Nama Dst..apabila lebih dari satu orang ** Surat Gugatan tersebut, selanjutnya disesuaikan dengan saran/perbaikan dari Majelis Hakim yang memeriksa.
