Rabu, 23 September 2020 IDENTIFIKASI No. Reg/RM : 000448896/ RI 20021976 Nama : Ny. YBAH Umur : 59 thn Status : Menikah Pekerjaan : PNS Pembiayaan : BPJS kelas 1 Alamat : Kemuning, Sekip Jaya, Palembang MRS Bangsal : 23 September 2020 (Pukul 22:00 WIB) Rupit 1.1 kamar 4 bed 1 KELUHAN UTAMA Lemas sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN - RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (Auto dan Alloanamnesis) ± 1,5 bulan SMRS • Pasien mengeluh badan lemas, sempoyongan (+), telinga • • • • berdenging (-), gusi berdarah (-) Sesak napas (+), terus menerus, sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, & lingkungan. Sesak memberat bila pasien beraktivitas, berkurang saat pasien beristirahat. Terbangun pada malam hari karena sesak (-) Batuk (-), demam (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (-) BAK berkurang (-), BAK berpasir (-), nyeri BAK (-), BAB tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat ke RS Swasta dan dilakukan pemeriksaan darah RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (Auto dan Alloanamnesis) lanjutan…. • Pasien dikatakan mengalami peningkatan racun ginjal dan pasien disarankan rawat inap dan menjalani cuci darah • Pasien menjalani cuci darah 1 kali , dirawat selama 1 minggu, dan pulang dengan keluhan berkurang • Pasien mendapatkan obat candesartan 1x8 mg, amlodipine 1x 5 mg, novorapid 3x14 iu, levemir 1x12 iu, CaCO3 3x500 mg • Pasien disarankan kontrol poli ginjal hipertensi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin untuk pemasangan akses cuci darah namun pasien tidak kontrol RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (Auto dan Alloanamnesis) ± 2 hari SMRS • Pasien mengeluh lemas, lemas disertai sempoyongan, dan • • • • pandangan berkunang, mimisan (-) dan gusi berdarah (-) Menggigil dan demam (-), batuk (-), sesak (-), mual (+), dan muntah (-), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+), dirasakan dari pakaian yang semakin longgar Keluhan pandangan kabur (-), kebas- kebas & kesemutan (-) Frekuensi BAK meningkat (-), BAK dirasakan berkurang dari biasanya (-), BAB tidak ada keluhan Pasien berobat ke IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin dan disarankan rawat inap untuk pemasangan akses cuci darah RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Riwayat darah tinggi ada, diketahui 3 tahun yang lalu, • • • • pasien tidak kontol rutin, tekanan darah tertinggi pasien 180/120 mmHg Riwayat sakit kencing manis ada, sejak 2008 tahun yang lalu, pasien sudah menggunakan injeksi insulin sejak tahun 2016, gula darah tertinggi 320 mg/dl Riwayat gagal ginjal dan cuci darah tidak ada Riwayat sakit batu ginjal disangkal. Riwayat transfusi darah tidak ada RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI • Riwayat konsumsi jamu-jamuan atau minuman energi tidak ada • Pasien merupakan PNS dengan penghasilan kurang lebih Rp.5.000.0000 • Pasien menggunakan fasilitas BPJS kelas 2 • Kesan sosial ekonomi menengah RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, dan sakit ginjal dalam keluarga disangkal PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN UMUM) Keadaan umum Sensorium TD Nadi : : : : RR Temp NRS TB BB IMT : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 140/90 mmHg 90 kali/menit, regule/r, isi dan tekanan cukup 20 kali/menit 36,0 ºC 0 160 cm 55 Kg 21,48 kg/m2 (normoweight) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Spesifik Kepala: Konj. palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), kandidiasis oral (-), mukosa ginggiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-), atropi papil lidah (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL Thorax: Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri LMC sinistra ICS V A : HR 90 kali/menit, reguler, murmur (-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL Pulmo (anterior) I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor di kedua lapangan paru A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Pulmo (posterior) I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor di kedua lapangan paru A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-) , wheezing (-/-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL Abdomen I : datar A : bising usus (+) normal P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) P : timpani, shifting dullness (-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL Ekstremitas Pitting edema (-/-), palmar pucat (-/-) PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RS SWASTA tanggal 10-8-2020) DARAH RUTIN Hb Hematokrit Leukosit Trombosit : 10,1 g/dl : 32,3 % : 8.560/mm3 : 177.000/mm3 DARAH RUTIN Ureum Kreatinin Kesan : 175 mg/dl : 3,62 mg/dl : peningkatan ureum dan kreatinin PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RSMH tanggal 23 September 2020) KIMIA KLINIK DARAH RUTIN Kalsium Hb RBC WBC HT PLT 103/uL MCV MCH MCHC DC 9 g/dl 3 x 106/mm3 7530 /mm3 29,7 % 215.000 89,3 fL 30 pg 33 g/dL 0/5/60/28/5 10 mg/dL Ureum 306 mg/dL Kreatinin 5, 95 mg/dL eGFR 7 ml/min/1.73m2 Natrium 137 mEq/L Kalium 5,1 mEq/L GDS 218 gr/dL HBsAg, anti HCV, VDRL, TPHA non reaktif Kesan : anemia, peningkatan ureum dan kreatinin RONTGEN THORAX PA RSMH TANGGAL 19 Maret 2020 Identitas ada, marker ada Kondisi foto baik Simetris kanan kiri Trachea di tengah Tulang-tulang baik Sela iga tidak melebar Sinus kostofrenikus kanan tumpul dan kiri lancip Diafragma tenting (-) CTR < 50% Sudut costophrenicus tajam Parenkim paru: infiltrat (-), konsolidasi (-), corakan bronkovaskular meningkat (-) KESAN: normal PEMERIKSAAN PENUNJANG ELEKTROKARIOGRAFI RSMH, 23 September 2020 ECG, RSMH(23/9/20) Irama Sinus Regular HR = 90 x/m Aksis normal Gelombang P normal PR interval 0,2 det QRS kompleks 0,08 det Segmen ST normal R di V5 atau V6 + S di V1 < 35 : LVH (-) R/S di V1 < 1 : RVH (-) Kesan: sinus rhythm DAFTAR MASALAH BANGSAL Anemia Renal CKD stage V DM tipe 2 normoweight uncontrolled HT Stage 2 PENGKAJIAN MASALAH 1. Anemia Renal S : dari anamnesis didapatkan badan lemas(+), pandangan berkunang-kunang (+), riwayat cuci darah 1,5 bulan yang lalu O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), palmar pucat (-) hepar takteraba. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 9,2 m g/dl, A : Anemia renal PENGKAJIAN MASALAH 2. CKD stage V ec nefropati DM S: lemas ada, sempoyongan ada, pandangan berkunangkunang ada, riwayat kencing manis 5 tahun ,riwayat HT ada, diketahui sejak 8 tahun tidak rutin minum obat. O: TD 140/90 mmHg, konjungtiva palpebra pucat (-) Pemeriksaan laboratorium Hb 9,2 mg/dL, ur 306, cr 5,95 A: CKD stage V ec nefropati DM P: Kami rencanakan Hemodialisa rutin Cek urinalisa PENGKAJIAN MASALAH 3. DM tipe 2 normoweight uncontrolled S: lemas ada, sempoyongan ada, pandangan berkunangkunang ada, riwayat kencing manis 8 tahun TD 140/90 mmHg, konjungtiva palpebra pucat (-) Pemeriksaan laboratorium GDS 218 mg/dl A: DM tipe 2 normoweight uncontrolled P: Inj. Novorapid 3x14 iu sc inj. Levemir 1x12 iu sc PENGKAJIAN MASALAH 4. Hipertensi stage 2 tahundirawat dirawat dengan keluhan Perempuan Laki – laki 2559tahun dengan keluhan lemasbadan yang semakin 2 hari SMRS, Pusing sempoyongan memberatlemas sejak sejak 2 hari SMRS, Pusing sempoyongan (+), (+), pandangan berkunang-kunang (+), Mual (+). sesak pandangan berkunang-kunang (+). riwayat Hipertensi 10 nafas (+), rutin BAK kontrol. sedikit.Dari Riwayat hipertensi (?). Dari tahun, tidak pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah fisik 140/90 mmHg, Konjungtiva palpebra150/80 pucat pemeriksaan didapatkan tekanan darah (+/+), Palmar pucat (+/+) mmHg, konjungtiva palpebra pucat (+/+), Palmar pucat hb 7.7 gr% Pemeriksaan Kami pikirkanpenunjang suatu hipertensi stage II Anemia Penyakit Kami Kami pikirkan berikandiagnosis terapi amlodipine 1x 5Ginjal mg, candesartan Kami rencanakan pemberian transfusi PRC 400 ml bertahap, 1x8 mg po Hemodialisa setiap hari selasa dan jumat, Asam folat 3x1 µg. DIAGNOSIS SEMENTARA Anemia renal, CKD stage V ec nefropati DM, DM tipe 2 normoweight ucontrolled, Hipertensi stage II DIAGNOSIS BANDING Anemia renal, CKD stage V ec nefropati hipertensi, DM tipe 2 normoweight ucontrolled, Hipertensi stage II PENATALAKSANAAN BANGSAL Non Farmakologis: Istirahat Diet rendah protein 40 gr, kalori 1700 kkal, rendah garam Pemasangan akses cuci darah (CDL) Hemodialisa Edukasi : menjelaskan penyakit yang di derita, rencana terapi serta kemungkinan efek samping yang didapat. PENATALAKSANAAN BANGSAL Farmakologis: Venflon Inj. Novorapid 3x14 iu sc Inj. Levemir 1x12 iu sc Candesartan 1x 8 mg po Amlodipine 1x5 mg po CaCO3 3x500 mg po Asam folat 3x1 mg po Neurodex 1x1 RENCANA PEMERIKSAAN • Urinalisa • Cek Retikulosit • USG TUG • Biopsi ginjal • Lapor divisi ginjal hipertensi • Konsul endokrin RENCANA KONSUL Lapor divisi Ginjal Hipertensi PROGNOSIS • Quo ad vitam • Quo ad sanationam • Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam
