Contoh Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas ABCD No Unit kerja/Sasaran audit Auditor Proses/kegiatan yang diaudit 1 UKM: Kesehatan Ibu dan Anak Nita Sari Slamet Pelaksanaan Posyandu 2 Manajemen puskesmas 3 Pemeliharaan fasilitas dan peralatan puskesmas Pelayanan obat di Puskesmas 4 Pelayanan laboratorium Puskesmas Tim mutu klinis Yunita Aniek David Ridwan Andre Joni Agus Robi Candra 5 Unit gawat darurat Agus Candra Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan Pedoman pelaksanaan posyandu 5 meja Tanggal/ waktu audit I 21 Februari 2015 Tanggal/ waktu audit II 21 Mei 2015 Perencanaan tahunan yang telah disusun Standar akreditasi Bab VIII. 1 10 – 15 Maret 2015 10 – 15 September 2015 12 – 14 Agustus 2015 Pelaksanaan program Perencanaan mutu pelayanan program mutu dan klinis keselamatan pasien yang disusun untuk tahun 2015 Pelaksanaan Standar Triase screening pasien gawat darurat 12 – 14 Mei 2015 Tempat pelaksanaan Desa Sumber sari Desa Karanganyar Puskesmas dan Puskesmas pembantu Puskesmas 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 November 2015 Puskesmas 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei 2015 Unit pelayanan gawat darurat puskesmas Contoh Instrumen Audit Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015 Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII) No 1 Kriteria audit Standar akreditasi Puskesmas 8.1.1. 8.1.2 2 8.1.3. 8.1.4 3 8.1.5 Daftar Pertanyaan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih Apakah petugas tertib menggunakan APD Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang berlaku Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang ditetapkan Apakah semua reagensia diberi label Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Total Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 % Tidak berlaku CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA No Kriteria audit Daftar Pertanyaan 1 Capaian indikator UKM KIA Bagaimana cakupan K1, K4, Pertolongan Nakes, Kunjungan Neonatal Indikator kinerja yang tidak tercapai yang mana Mengapa indikator tersebut tidak tercapai 2 Prosedur pelaksanaan ANC ibu hamil Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pencapaian indikator kinerja tersebut Berapa compliance rate ANC ibu hamil (gunakan check list) Tahapan prosedur yang mana yang sering tidak dikerjakan ? Mengapa tahapan tersebut tidak dikerjakan? Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan kegiatan Lihat rekamhasil evaluasi kinerja Lihat kalau ada upaya perbaikan melalui proses PDCA Amati 12 pasien yang diperiksa ANC Temuan audit Rekomendasi audit CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT: No 1 2 Kriteria audit Pelaksanaan triase gawat darurat Response time gawat darurat Daftar Pertanyaan Adakah ada prosedur triase ? Bagaimana pelaksanaan triase gawat darurat (lakukan pengamatan terhadap penanganan pasien gawat darurat) Jika tidak dilakukan sesuai prosedur, mengapa ? Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pelaksanaan triase sesuai dengan prosedur ? Bagaimana capaian response time gawat darurat Jika tidak tercapai mengapa ? Adakah upaya yang sudah dilakukan untuk mengupayakan response time </= 5 menit ? Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien No Kriteria audit Daftar Pertanyaan 1 Capaian SASARAN KESELAMATAN PASIEN: Kepatuhan cuci tangan Bagaimana capaian kepatuhan cuci tangan di ruang rawat 2 Capaian sasaran keselamatan pasien: identifikasi pasien Mengapa indikator tersebut tidak tercapai Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pencapaian indikator tersebut Bagaimana capaian kepatuhan identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat jalan Jika tidak tercapai, mengapa Upaya apa yang sudah dilakukan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
