CHF NYHA III/IV et causa ASHD coroner insufisiensi Inferoanterior Khory Aurora Berty, S.ked / G1A219094 Pembimbing: dr. Elfiani, Sp.PD., FINASIM KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2020 2 PENDAHULUAN ▹ Gagal jantung keadaan dimana jantung tidak dapat memompa darah yang mencukupi kebutuhan tubuh ▹ CHRONIC HEART FAILURE Congestive heart failure (CHF) gagal jantung kiri dan kanan Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada kasus gagal jantung ringan, meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang dirumah sakit (readmission), meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal STATUS PASIEN Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan MRS : Tn. S : 50 Tahun : Laki – laki : Jambi : Manager perusahaan : 2 Juni 2020 ANAMNESIS Keluhan Utama : Pasien laki-laki datang diantar oleh istrinya dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu 3 4 ANAMNESIS Riwayat penyakit sekarang ▹ ▹ ▹ Bagaimana awal terjadinya sesak? ▹ Apakah pasien dapat tidur terlentang tanpa merasakan sesak? Jika tidak, biasanya berapa bantal yang digunakan pada saat tidur? ▹ Apakah pasien pernah terbangun pada malam hari karena sesak? Apakah disertai mengi atau batuk? ▹ ▹ Apakah pasien pernah pingsan atau gelap mata saat beraktivitas? Apakah dirasakan hilang timbul atau terus menerus ? Apakah pasien merasa sesak pada saat beraktivitas atau saat istirahat? Seberapa berat aktivitas yang dapat menimbulkan rasa sesak? Apakah pasien merasakan lelah yang berarti saat beraktivitas biasa? Apakah saat beristirahat juga tersasa lelah? 5 CON’T – RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ▹ Apakah pasien merasakan nyeri atau rasa tidak nyaman pada bagian dada? jika ada bagaimana nyeri yang dirasakan? ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ Apakah nyerinya berhubungan dengan aktivitas? Aktivitas seperti apa yang memicu nyeri? ▹ Apakah pasien ada batuk ? jika ada sejak kapan batuknya dan sudah berapa lama? Seberapa intens nyeri yang dirasakan jika diberi penilaian 1-10? Apakah nyeri menjalar ke leher, bahu, punggung atau turun ke tangan? Berapa lama nyeri dirasakan? Dapatkah pasien menunjukkan lokasi nyerinya? Apa yang biasanya dilakukan untuk membuat rasa nyerinya berkurang? Apakah pasien merasakan jantung berdebar-debar? Jika ada apakah dimulai dan berhenti secara tiba-tiba atau bertahap? 6 CON’T – RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ▹ Apakah batuk kering atau berdahak? Jika berdahak, apa warnanya? Apakah disertai darah? ▹ Apakah batuk membuat sesak bertambah berat? ▹ Kapan batuk terasa lebih berat? Kapan terasa lebih ringan? ▹ Apakah pasien mengalami demam? Jika ada sejak kapan demam berlangsung? ▹ ▹ Apakah demam terus menerus atau naik turun? ▹ Apakah terdapat bengkak pada pergelangan kaki? Kapan demam dirasakan semakin meningkat? Kapan dirasakan semakin menurun? ▹ Jika ada, sejak kapan bengkak tersebut muncul? Apakah memburuk saat pagi atau malam hari? Apakah anda memakai sepatu terlalu sempit? ▹ Apakah bengkak pada mata pada saat bangun tidur? Apakah merasakan perut yang membesar? ▹ ▹ ▹ ▹ Apakah ada mual muntah? ▹ Apakah pasien merasakan keluhan lain selain keluhan diatas? Apakah ada gangguan nafsu makan? Apakah mengalami penurunan BB? Apakah pasien minum obat untuk mengatasi gejalanya? Jika iya, apa obat yang diminum pasien? 7 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ Apakah pasien pernah mersakan keluhan yang serupa? Apakah pasien pernah dirawat karena penyakit jantung? Apakah pasien memiliki riwayat hipertensi? Apakah pasien memiliki riwayat kolesterol yang tinggi? Jika pernah, bagaimana riwayat pengobatan pasien? Riwayat penyakit paru? Seperti ASMA atau PPOK? Adakah riwayat DM? 8 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT SOSIAL EKONOMI ▹ Riwayat keluhan yang sama ayah pasien penyakit jantung koroner ▹ Pasien merupakan manager disebuah perusahaan ▹ ▹ Riwayat hipertensi ? ▹ Apakah pasien merokok? Berapa batang perhari ? sudah sejak kapan merokok? ▹ ▹ Apakah pasien rajin berolahraga? Riwayat DM ? Apasaja makanan yang sering dikonsumsi pasien? 9 PEMERIKSAAN FISIK ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ Status Generalisata Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5 Vital Sign ⬩ ⬩ ⬩ ⬩ ⬩ : TD : 160/90 mmHg ( Hipertensi ) HR : >100x/menit (takikardi) RR : >24x/menit (Takipneu) Suhu : 36,6 C (Biasanya normal) SpO2 :- 10 ▹ ▹ ▹ ▹ PEMERIKSAAN FISIK Kepala Bentuk Kepala: Normocephal ▸ Mata ▸ ▸ ▸ Leher ▸ Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-) Sklera : Sklera Ikterik (-/+) Pupil : Isokor JVP Perkusi : Batas kanan Atas : ICS II Linea parasternal dextra Batas Kiri Atas : ICS II Linea parasternal sinistra Batas kanan bawah : ICS V Linea parasternalis dextra Batas kiri bawah : ICS VI linea axillaris anterior sinistra ▸ ▸ ▸ : terjadi peningkatan > 8 cmH2O Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior sinistra (ictus cordis bergeser ke lateral, normalnya teraba pada ICS V linea midcalvicularis sinistra) ▸ ▸ ▹ ▸ ▹ Auskultasi : BJ I/II , Murmur sistolik (+), Gallop S3 11 PEMERIKSAAN FISIK Paru ▹ ▹ ▹ ▹ Abdomen Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, spider naevi (-) Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri ▹ ▹ Perkusi : Sonor kanan dan kiri Auskultasi :Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki basah halus (+/+), Wheezing (-/-) ▹ ▹ Inspeksi : cembung, asites (+/-), tidak simetris Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), hepatomegali (-/+) Perkusi : Timpani, shifting dullness (+) Auskultasi: Bising usus (+) Ekstremitas ▹ ▹ Superior : akral hangat/dingin, CRT <2/>2 detik, Edema (-), clubing finger (-) Inferior : akral hangat/dingin, CRT <2/>2 detik, Edema (+) 12 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium ▹ Darah rutin WBC, RBC, HGB, HCT, PLT, GDS,COL ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ Elektrolit Na, K, Cl, Na Analisis gas darah pO2, pCO2 Faal ginjal Ureum, kreatinin Faal hati SGOT/SGPT Faal jantung BNP, TRoponin Ekokardiografi ▹ Penting untuk mengevaluasi kelainan fungsional dan structural jantung 13 ▹ PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG ▸ ▸ ST segmen: ST Elevasi I, II, aVF,V3,V4,V5,V6 Kesimpulan : Infark inferolateral ▹ RONTGENT THORAX 14 DIAGNOSIS BANDING ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ infark miokard PPOK ASMA Kor pulmonal kardiomiopati DIAGNOSIS KERJA ▹ CHF NYHA III/IV et causa ASHD coroner insufisiensi Inferoanterior 15 TATALAKSANA FARMAKOLOGIS ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ O2 3 L/menit nasal kanul IVFD RL 500 cc 10 tpm ACE inhibitor +ARB captopril 2 x 12,5 mg + candesartan 1 x 8 mg Beta bloker bisoprolol 1 x 2,5 mg Antagonis aldosterone spironolactone 1 x 25 mg Simptomatik : ▹ ▹ ▹ ▹ Diuretic furosemide 1x40mg Digitalis digoksin 1 x 0,25 mg Antitrombotik: acetilsalycilat acid 1x 75 mg PO asam folat 2x1 tablet 16 TATALAKSANA NON FARMAKOLOGIS ▹ Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab dan bagaimana mengeanl serta upaya bila timbul keluhan dan dasar pengobatan ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ Istirahat, olahraga, aktivitas sehari-hari, edukasi aktivitas seksual, serta rehabilitasi ▹ Konseling mengenai obat, efek samping, dan menghindari obat-obat tertentu seperti NSAID, anti aritmia kelas I, verapamil, diltiazem, dihidropiridin efek cepat, antidepresan trisiklik, steroid. Edukasi pola diet, control asupan garam, air dan kebiasaan alcohol Monitor berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba Mengurangi berat badan pada pasien obesitas Hentikan kebiaaan merokok Pada perjalanan jauh dengan pesawat, ketinggian, udara panas dan humiditas memerlukan perhatian khusus, 17 PROGNOSIS ▹ Quo Vitam ▹ Quo Functionam ▹ Quo Sanationam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam TINJAUAN PUSTAKA 18 19 GAGAL JANTUNG KRONIS sindrom klinik yang kompleks yang disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik dalam keadaan istirahat atau latihan, edema dan tanda objektif adanya disfungsi jantung dalam keadaan istirahat 20 ETIOLOGI Kelainan otot jantung Aterosklerosis koroner Hipertensi sistemik dan hipertensi pulmonal Peradangan dan Penyakit Miokardium Degeneratif Penyakit Jantung yang Lain Faktor sistemik 21 KLASIFIKASI 22 PATOFISIOLOGI 23 PATOFISIOLOGI 24 DIAGNOSIS 25 ▹ Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan penilaian klinis, didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti EKG, foto toraks, biomarker, dan ekokardiografi Doppler ▹ Kriteria Framingham 2 mayor + 1 Minor (tidak berhubungan dengan penyakit seperti hipertensi pulmonal, ppok, sirosis hatiatau sindroma nefrotik) 26 DIAGNOSIS 27 DIAGNOSIS BANDING infark miokard Kor pulmonal PPOK kardiomiopati 28 TATALAKSANA Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) • Lini pertama dengan/ tanpa keluhan, diberikan pada semua pasien gagal jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %. Diuretik • direkomendasikan pada pasien gagal jantung dengan tanda klinis atau gejala kongesti Penyekat β • semua pasien gagal jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 % Antagonis Aldosteron • dosis kecil harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan fraksi ejeksi ≤ 35 % dan gagal jantung simtomatik berat Angiotensin Receptor Blokers (ARB) • direkomendasikan pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 % yang tetap simtomatik walaupun sudah diberikan ACEI dan penyekat β dosis optimal TATALAKSANA 29 30 KOMPLIKASI ▹ Syok kardiogenik ▸ ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan . ▹ Tromboemboli ▸ Risiko terjadinya bekuan vena (trombosis vena dalam atau DVT dan emboli paru, dan emboli sistemik tinggi, terutama pada CHF berat. Bisa diturunkan dengan pemberian warfarin. ▹ Fibrilasi atrium sering terjadi pada CHF, yang bisa menyebabkan perburukan dramatis. Hal tersebut merupakan indikasi pemantauan denyut jantung(dengan pemberian digoksin/ beta blocker) dan pemberian warfarin. ▹ Aritmia ventrikel sering dijumpai bisa menyebabkan sinkop atau kematian Jantung mendadak (25-50% kematian pada CHF) 31 UPAYA PENCEGAHAN GAGAL JANTUNG ▹ ▹ ▹ ▹ obati penyebab potensial dari kerusakan miokard, faktor risiko jantung koroner, ▹ bila sudah ada disfungsi miokard, upayakan eliminasi penyebab yang mendasari, selain modulasi progresi dari disfungsi asimtomatik menjadi gagal jantung.9 pengobatan infark jantung segera di triase, serta pencegahan infark ulangan, pengobatan hipertensi yang agresif, koreksi kelainan kongenital serta penyakit jantung katup, memerlukan pembahasan khusus, dan 32 PROGNOSIS ▹ Klinis Semakin buruk gejala pasien, kapasitas aktivitas dan gambaran klinis, semakin buruk prognosis. Berkaitan dengan gungsional class NYHA. ▹ Hemodinamik Semakin rendah indeks jantung, isi sekuncup dan fraksi ejeksi, semakin buruk prognosis. ▹ Biokimia Terdapat hubungan terbalik yang kuat antara norepinefrin, renin, vasopresin, dan peptide natriuretic plasma. Hiponatremia dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. ▹ Aritmia Fokus ektopik ventrikel yang sering atau takikardia ventrikel pada pengawasan EKG ambulatory menandakan prognosis yang buruk. Tidak jelas apakah aritmia ventrikel hanya merupakan penanda prognosis yang buruk apakah aritmia merupakan penyebab kematian 33 ATEROSKLEROSIS HEART DISEASE (ASHD) Atherosklerotis kelainan dimana arteri kehilangan kemampuan elastisitasnya Faktor resiko : Usia Jenis kelamin Riwayat keluarga Ras Peningkatan lipid serum Hipertensi Merokok Ggn toleransi glukosa Diet tinggi lemak jenuh Obesistas Kurang aktivitas stress psikogenik Kepribadian tipe A 34 PATOFISIOLOGI ▹ Vaskularisasi pd plaque akses sel-sel inflamasi perdarahan intraplaque melemahkan plaque robek perdarahan dan thrombosis penyumbatan total arteri koroner ▹ Pada fase awal Kompensasi ↑ diameter arteri (koroner normal dapat melebar dan meningkatkan aliran darah 5-6 kali di atas tingkat istirahat). ▹ Ketika plaque menutupi > 40% lumen arteri tidak bisa berkompensasi lagi iskemik > 30-45 menit dapat menyebabkan kerusakan seluler yang irreversibel 35 MANIFESTASI KLINIS ▹ Infark yang klasik meliputi trias berikut: ▸ Klinis khas: nyeri dada yang lama dan hebat, biasanya disertai mual, muntah, keringat dingin. Sekitar 20-60% dapat asimptomatik/tidak fatal. ▸ Meningkatnya kadar enzim-enzim jantung yang dilepaskan oleh sel-sel miokardium yang nekrosis: kretinin fosfokinase (CK/CPK), glutamat oksaloasetat transaminase (SGOT/GOT) dan laktat dehidrogenase (LDH). Yang paling spesifik: isoenzim MB-CK. ▸ EKG: Q wave nyata, elevasi segmen ST,dan T wave terbalik. 36 FARMAKOTERAPI ▹ menghambat terbentuknya kolesterol LDL : ▸ Statin ▸ Fibrat ▸ Niacin ▸ Bile acid squestranst ▹ Penghambat atherogenesis karena proses inlamasi vaskular : ▸ Statin ▸ ACEI dan ARB ▸ Suplemen anti oksidan KESIMPULAN 37 38 ▹ Gagal jantung kronik didefinisikan sebagai sindrom klinik yang komplek yang disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik dalam keadaan istirahat atau latihan, edema dan tanda objektif adanya disfungsi jantung dalam keadaan istirahat ▹ Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka dapat ditegakkan diagnosa pasien didiagnosa dengan CHF NYHA III/IV. Untuk terapi yang diberikan kepada pasien meliputi O2 3 L/menit nasal kanul, IVFD RL 500 cc 10 tpm ,captopril 2 x 12,5 mg + candesartan 1 x 8 mg, bisoprolol 1 x 2,5 mg, spironolactone 1 x 25 mg, furosemide 1x40mg, digoksin 1 x 0,25 mg, acetilsalycilat acid 1x 75 mg, dan PO asam folat 2x1 tablet. TERIMA KASIH
