Cikarang, 11 Desember 2019 Kepada Yth, Ketua Pengadilan Negeri Cikarang Komplek Perkantoran Pemda Deltamas Cikarang Pusat Hal : Permohonan Perbaikan Identitas Nama Dengan hormat, Perkenankan saya, M A H M U D, tempat tanggal lahir Bekasi, 02 Mei 1980, Laki-laki, Islam, Pekerjaan Karyawan swasta, bertempat tinggal di Kp. Wangkal RT. 002 RW. 007 Kalijaya Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi. Yang selanjutnya disebut --------------------------------------------- PEMOHON. Adapun Pemohon mengajukan permohonan ini dengan alasan sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon adalah orang tua dari MUHAMMAD NUR FADIL sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran No. 28210/REG/ISTIMEWA/2014 tertanggal 22 Mei 2014 diterbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bekasi. (Fotocopi terlampir); 2. Bahwa terdapat kesalahan pada waktu membuat Kutipan Akta Kelahiran No. 28210/REG/ISTIMEWA/2014 tertanggal 22 Mei 2014 tersebut yakni nama Pemohon tertulis M A M I T. (Fotocopi terlampir); 3. Bahwa karena terdapat kekeliruan dan perbedaan nama Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut, maka Pemohon berkeinginan memperbaiki, mengganti nama yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon dengan alasan agar nama sesuai dengan Kartu Tanda penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan Kutipan Akte Nikah; 4. Bahwa untuk menghindari kemungkinan timbulnya permasalahan baik sekarang maupun di masa yang akan datang terkait identitas yang tertera pada kutipan akta kelahiran tersebut, Pemohon memandang perlu untuk melakukan perubahan dan penggantian, adapun nama yang Pemohon kehendaki dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut dari nama asal M A M I T diganti menjadi M A H M U D sebagaimana identitas yang dimiliki Pemohon saat ini; 5. Bahwa untuk memperbaiki identitas dalam Kutipan Akta Kelahiran, berkaitan dengan pergantian nama Pemohon dari nama M A M I T diganti menjadi M A H M U D sebagaimana ketentuan Pasal 52 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon ; Berdasarkan uraian hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Cikarang agar sudi kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon dengan penetapan : 1. Mengabulkan permohonan Pemohon 2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 28210/REG/ISTIMEWA/2014 tertanggal 22 Mei 2014 yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bekasi dari semula tercatat atas nama M A M I T diganti menjadi M A H M U D. 3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan identitas tersebut kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bekasi untuk dicatat dalam register yang sedang berjalan (yang tersedia untuk itu). 4. Membayar biaya menurut ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan, permohonan ini kami ucapkan terima kasih. Hormat saya Pemohon MAHMUD atas terkabulnya
