PENDAHULUAN Presentasi bokong (Sungsang) didefinisikan bila janin dalam posisi membujur denganbokong berada di uterus bagian bawah sedangkan kepala di bagian atas. Insidens antara 3-4% dari seluruh proses persalinan dari seluruh dunia. Prosentase persalinan sungsang menurun sesuai dengan usia kehamilan dari 22-25% pada usia 28 minggu menjadi 7-15% pada usia 32minggu dan 3-4% pada kehamilan aterm.1 Faktor predisposisi terjadinya presentasi bokong adalah antara lain: Prematuritas,kelainan bentuk uterus, mioma uteri, polihidramnion, anomali janin dan kehamilan kembar(gemelli). Kematian perinatal meningkat 2-4 kali pada persalinan sungsang tidak tergantungdari cara persalinan pervaginam maupun seksio sesarea. Kematian paling sering terjadiberhubungan dengan malformasi, prematuritas dan kematian intra uterine. Pertolongan persalinan sungsang masih menjadi diskusi yang menarik, karena ada yang berpendapat bahwa operasi seksio sesarea merupakan cara terbaik untuk melahirkan sungsang sedangkan pendapat lain percaya bahwa melahirkan pervaginam masih menjadipilihan pertama yang dilakukan. Dari beberapa penelitian melaporkan bahwa kematianperinatal pada persalinan sungsang secara pervaginam lebih tinggi dibanding persalinanmelalui operasi bedah Sesar, namun pada penelitian lain melaporkan bahwa pemilihan operasiseksio sesarea pada letak sungsang tidak selalu menjamin bahwa bayi yang dilahirkan akanselalu baik sedangkan di sisi lain risiko dan komplikasi operasi bedah sesar teradap ibu lebihtinggi dibanding persalinan pervaginam. Sehingga dalam pemilihan tindakan persalinan padaletak sungsang mesti dipertimbangkan secara bijaksana. Komunikasi yang baik dengan pasiendan keluarga dibutuhkan untuk pengambilan keputusan apakah dilakukan persalinanpervaginam atau seksio sesarea.1,2,3 Hingga tahun 1950 persalinan pervaginam sangat disarankan untuk semua letaksungsang. Pada tahun 1959 dan 1960 Wright dan Trolle melaporkan untuk pertama kali bahwakematian perinatal 3-4 kali lebih tinggi dibandingkan persalinan dengan seksio sesarea tidaktermasuk faktor prematuritas dan kelainan kongenital. Sehingga disarankan semua letak sungsang dilakukan operasi sesar sehingga selama tahun 1960 dan 1970 angka seksio sesareapada letak sungsang meningkat. Di Denmark dari tahun 1985 hingga 1999 angka kejadianseksio sesarea pada letak sungsang mencapai 80%.4 Sedangkan di Belanda sejak tahun 2000 –2002 terjadi peningkatan angka seksio sesarea dari 57-81%.5 Namun ada penelitian yangmenyimpulkan bahwa persalinan pervaginam yang direncanakan bisa aman dengan syarat danketentuan yang cukup ketat dengan manajemen persalinan yang baik. Sehingga persalinansungsang tidak harus dilakukan operasi seksio sesarea. Sehingga ada 3 kelompok Spesialis Obstetri dan ginekologi tentang cara persalinan sungsang yaitu 1. Setuju bahwa setiap persalinan sungsang harus dilakukan seksio sesarea. 2.Tidak mengerti dengan jelas apakah harus dilakukan seksio sesarea atau persalinanpervaginam. 3. Setuju dengan proses persalinan pervaginam.6 Etiologi7,8 Faktor –faktor yang berpengaruh terjadinya presentasi bokong adalah: - Polihidramnion - Multiparitas - Oligohidramnion - Hidrosefalus - Anensefali - Presentasi bokong sebelumnya - Anomali uterus - Tumor pelvis - Plasenta previa Klasifikasi7,8,9,10 Ada 3 klasifikasi utama pada presentasi bokong, yaitu: 1. Frank breech (bokong murni) apabila bagian bawah janin adalah bokong saja tanpa disertai lutut atau kaki. Terjadi ketika kedua paha janin fleksi dan ekstremitas bawah ekstensi. 2. Complete breech (bokong-kaki) apabila bagian bawah janin adalah bokong lengkap disertai kedua paha yang tertekuk atau kedua lutut tertekuk (duduk dalam posisi jongkok). 3. Footling (presentasi kaki) apabila bagian bawah janin adalah kaki atau paha. Bisa satu kaki atau kedua kaki, bisa kaki dan paha atau kedua lutut.Pada saat aterm 65% adalah Frnk breech, 25% complete breech dan 10% footling.8 Diagnosis7,8,9,10 Pada pemeriksaan luar : - Pemeriksaan Leopold: Di bagian bawah uterus teraba besar bulat tidakmudah digerakkan. Di bagian fundus teraba bagian besar, bulat, keras. lunak, dan - Denyut jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit di atas umbilikus .- Pemeriksaan USG Pada pemeriksaan dalam : - Setelah ketuban pecah, dapat diraba adanya bokong yang ditandai adanya sacrum,kedua tuber ossis iskii, dan anus. - Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jarilain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. - Untuk membedakan bokong dan muka, jari yang dimasukkan ke dalam mulut akanmeraba tulang rahang. - Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong,sedangkan pada presntasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong. Prognosis 1. Prognosa terhadap anak Kematian bayi mencapai 30% karena faktor-faktor sebagai berikut : - Prematuritas - Penyebab sungsang sendiri (CPD, panggul sempit, placenta previa) - Hypoxia (terjadi bila tali pusat tertekan badan dan kepala janin lebih dari 8 menit) - Perdarahan otak karena kompresi kepala terlalu cepat - Gangguan dalam persalinan, misal tangan menjungkit, after coming head - Akibat tindakan penolong, misalnya fraktur humerus, kerusakan plexusbrachialis saraf leher, 2. Prognosa terhadap ibu - Laserasi cervix karena pembukaan tak bisa sempurna (terutama letak kaki, lutut) - Infeksi karena manipulasi tangan penolong yang masuk ke dalam vagina - Perdarahan post partum karena laserasi jalan lahir PENGELOLAAN DAN MANAJEMEN Dalam memilih metode pertolongan persalinan pada letak sungsang apakah akan dilakukanoperasi seksio sesarea atau akan dilakukan persalinan normal pervaginam diperlukanbeberapa pertimbangan. Tidak semua letak sungsang dilakukan operasi seksio sesarea karenaproses persalinan pervaginam juga masih aman dengan perencanaan yang baik dan dilakukanoleh petugas yang kompeten dan terlatih. Seorang bidan dan dokter umum harus mendapatkanpelatihan agar dapat melakukan pertolongan persalinan pada letak sungsang, terutama bilamenghadapai kasus pasien letak sungsang dengan inpartu kala II yang datang ke IGD sebuahrumah sakit. Pengelolaan pasien dengan letak sungsang dibagi menjadi dua, yaitu: - Sebelum inpartu - Setelah Inpartu 1. Sebelum Inpartu bisa dilakukan Versi luar (ECV/External Cephalic Version)11 Bila syarat-syarat memenuhi dan tidak ada kontra indikasi maka pada pasien denganletak sungsang dilakukan tindakan Versi luar/ECV untuk merubah posisi presentasibokong menjadi presentasi kepala, sehingga prognosis persalinan menjadi lebih baik. VERSI LUAR11 Pengertian:Versi luar adalah tindakan untuk merubah letak anak yang dikerjakan dengan duatangan dari luar, dan dipergunakan untuk mengubah presentasi bokong menjadipresentasi kepala, atau mengubah letak lintang menjadi presentasi bokong ataupresentasi kepala. Bila berhasil melakukan Versi luar maka insidens dilakukan seksiosesarea menjadi berkurang.4 Indikasi: a. Presentasi bokong pada primigravida dimulai usia kehamilan minggu,sedangkan pada multigravida dimulai pada kehamilan 37 minggu. 36 b. Letak lintang pada kehamilan 34 minggu atau lebih. Syarat: a. Pembukaan 4 cm atau kurang b. Bagian-bagian janin mudah diraba c. Kulit ketuban masih utuh d. Bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul e. Bayi dapat lahir pervaginam Kontra indikasi: a. Hipertensi, karena dapat terjadi solusio plasenta b. Adanya jaringan parut dalam rahim atauenukleasi/miomektomi dari mioma uteri) (misalnya pada bekas SC c. Kehamilan ganda d. Hidramnion, karena sukar dilakukan dan posisi janin mudah kembali ke e. Hidrosefalus posisisemula. f. Perdarahan antepartum g. Preeklampsia atau Eklampsia Persiapan sebelum dilakukan Versi luar:11,12 a. Pastikan bahwa pasien sudah dilakukan konseling tentang tindakan yang akandilakukan tentang risiko, manfaat dan hasil yang diperoleh dari tindakan tersebut.Formulir persetujuan harus ditandatangani oleh pasien sebelum dilakukan prosedurVersi luar. b. Periksa kembali tidak ada kontra indikasi melakukan Versi luar. c. Diperiksa kembali menggunakan USG untuk konfirmasi dan penilaian presentasijanin, lokasi plasenta, volume cairan ketuban, ada tidaknya anomali janin. d. Bila memungkinkan perlu pemeriksaan kardiotokografi (CTG). e. Periksa tanda-tanda vital ibu. f. Diberikan tokolitik g. Kandung kencing harus kosong h. Ibu tidur terlentang i. Tungkai dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor. Cara mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala: a. Mobilisasi (penolong berdiri di samping kanan ibu dengan menghadap kekaki ibu.Tangan dan kanan memegang bokong, kemudian dikeluarkan dari ronggapelvis). kiri b. Eksenterasi (setelah bokong bebas, bokong dikesampingkan (ke fossa iliaka). c. Rotasi (penolong menghadap ke muka ibu. Janin diputar hingga kepala terdapat dibawah. Arah pemutaran ke arah yang mudah, yang sedikit tahanannya ke arahperut janin supaya tidak terjadi defleksi atau tali pusat menunggang). d. Fiksasi (setelah kepala berada di bawah,,kepala difiksir). Komplikasi: a. Kulit ketuban pecah pada waktu melakukan versi b. Terjadi tali pusat menumbung c. Solusio plasenta d. Lilitan tali pusat e. Ruptura uteri imminens f. Gawat janin g. Terjadi defleksi kepala daftar pustaka : 1. Umoh A.V, Abah M.G, Umoiyoho A.J. IbonMedical Journal. 27th May 2015. Breech Presentation-An Overview. 2. Y. Berhan, A Haileamlak.The risks of planned vaginal breech delivery versus plannedcaesarean section for term breech birth: a meta-analysis observationalstudies. BJOG 2016;123:49-57 including 3. Hala Phipps, Chistine L. Roberts, Natasha Nassar et al. The management of breechpregnancies in Australia and New Zealand. Australian and New Zealand Journal ofObstetrics and Gynecology 2003; 43:294-29 4. ulie E. Hartnack Tharin, Steen Rasmussen & Lone Krebs. Main Research Article.Consequences of the Term Breech Trial in Denmark. Acta Obstetricia et GynecologicaScandinavica 2011 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology 90(2011) 767–771 5. Joke M Schutte, Eric A.P.Steegers, Job G.Santema et al. Maternal death after electivecesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obstetricia etGynecologica. 2007; 86:240-243 6. Julie E. Hartnack Tharin, Steen Rasmussen & Lone Krebs. Main Research Article.Consequences of the Term Breech Trial in Denmark. Acta Obstetricia et GynecologicaScandinavica 2011 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology 90(2011) 767–771. 7. Sue Ross, Mary Hannah. Interpretation of the Term Breech Trial finding. AmericanJournal of Obstetrics and Gynaecology (2006) 195, 1873-7. 8. Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, 22thedition.McGraw-Hill Company, New York 2007 et al. Williams Obstetrics. 9. Hacker & Moor’s. Essential of Obstetrics & Gynecology. Sixth Edition. Elesvier. LosAngeles.2016. 10. Benson & Pernoll’s. Handbook of Obstetrics &Gynecology. Tenth edition. McGraw-Hill Company. New York. 2001. 11. Wiknyosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 1991. 12. Pramana C. Ilmu Phantom Obstetri Dalam Praktik Klinik. Sagung Seto. Jakarta. 2018
