INFORMED CONSENT Nama Tgl lahir/Umur Alamat No. RM : : : : PEMERIKSAAN EKG PEMBERIAN INFORMASI Pelaksana Tindakan : Pemberi Informasi : Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan : Diberikan pada tanggal/jam : No JENIS ISI INFORMASI INFORMASI 1. Tanda (√) paraf penerima informasi Tata Cara Pemeriksaan rekam jantung dengan menempatkan elektroda pada dada dan ekstremitas atas dan bawah 2. Tujuan 1. Menunjang penegakan diagnosa 2. Memantau efek samping pengobatan 3. Memantau perkembangan medikasi 3. Risiko Privasi pasien terganggu 4. Komplikasi 5. Alternatif & Risiko Bila pasien menolak dilakukan pemeriksaan EKG maka alternatif yang bisa dilakukan antara lain: 1. 2. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan petugas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya Tanda tangan Penerima Informasi Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya, Nama :............................................................................................................................................ Umur :......................................................................................................tahun, laki-laki / perempuan Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan.................................................................... Terhadap saya /...................................................................................................................................... Saya, Nama :................................................................................................................................................... Umur :.......................................................................................................tahun, laki-laki / perempuan Alamat :..................................................................................................................................................... Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainlkan sangat terganung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Prambon, tanggal....................jam............. Yang Menyatakan (...........................) Saksi (.....................)(...................) PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama :................................................................................................................................................... Umur :......................... tahun, laki-laki / perempuan Alamat :................................................................................................................................................... Dengan ini menyatakan tidak setuju untuk dilakukan tindakan ............................................................ Terhadap saya / ...................................................................................................................................... Saya, Nama :.................................................................................................................................................. Umur :..........................tahun, laki-laki / perempuan Alamat :.................................................................................................................................................... Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasai yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainlkan sangat terganung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Prambon,tanggal........................jam............ Yang menyatakan (............................) Saksi (.........................)(..........................
