PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR KECAMATAN TANGGEUNG KEPALA DESA PASIRJAMBU Alamat : Jl. Sukamaju Pasirjambu Tanggeung Cianjur Kode Pos 43267 email : [email protected] SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 474.4 / 028 / X / Ks Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan : SYIHABUDIN NIRWAN, S.Ag : Pjs. KEPALA DESA PASIRJAMBU Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Nomor KK Nomor NIK/KTP Kewarganegaraan Alamat : SURYA PAMUNGKAS : Laki-Laki : Cianjur, 27-04-2008 : Belum Kawin : Islam : Sedang S D : Pelajar/Mahasiswa : 3203281401080044 : 3203282704080006 : Indonesia : Kp. Tugaran RT.003 RW.012 : Desa Pasirjambu Kec. Tanggeung Kab. Cianjur Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Pasirjambu Kecamatan Tanggeung Kabupaten Cianjur yang bertempat tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas. Surat keterangan ini dibuat dalam rangka untuk keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI IBADAH HAJI Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya agar yang berwenang mengetahui dan maklum. Pasirjambu, 17 Oktober 2019 Pjs. KEPALA DESA PASIRJAMBU SYIHABUDIN NIRWAN, S.Ag * Printed By AKSIDesa *
