ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL NY ’’ S” G1P0A0 UK 37 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF DI BPS SYAHRINI BANDUNG Tanggal pengkajian Jam : 17 Agustus 2019 : 13.00 WIB I. PENGKAJIAN A. DATA SUBYEKTIF 1. Biodata Nama Ibu : Ny. ” S ” Nama Suami : Tn ” I” Umur : 20 tahun. Umur : 27 th. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA Agama : Islam Agama : Islam Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta Alamat : sidojangkung 2. Status perkawinan Umur Kawin : 19 Tahun Lama Kawin : 1 Tahun 3. Keluhan utama Ibu mengatakan perutnya merasa kenceng-kenceng sering dan kuat serta mengeluarkan lendir bercampur darah sejak pukul 11.00 WIB. 4. Riwayat menstruasi a. Haid Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari, teratur Banyaknya : 2-3 kotek / hari Warnannya : merah kehitaman Baunya : khas darah Keluhan : tidak ada Fluor albus : tidak HPHT : 18-03-2013 HPL : 25-12-2013 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas, dan bayi yang lalu perk awin an 1. c. Kehamilan ke Usia Persalinan Jenis pnlng Tmpt Pnyl Anak BB / Se Nifas Hdp/ Pn A t PB mti ks ylt S KB I H A M I L I N I Riwayat kehamilan sekarang dan masalahnya Keluhan Trismester I : Ibu mengatakan mual muntah II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan III : Ibu mengatakan nyeri pada punggung Kebutuhan ibu hamil yang sudah atau belum terpenuhi : a) Antisipasi tanda bahaya selama hamil : b) Ibu mengatakan teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan c) Persiapan buah dada dan persiapan pemberian ASI : d) Ibu mengatakan belum mempersiapkan buah dada untuk proses laktasi (belum melakukan perawatan) e) Penanganan keluhan f) Ibu mengatakan bila ada keluhan ibu langsung memeriksakan ke bidan dan mendapat pengobatan dari bidan g) Vitamin / obat-obatan h) Ibu mengatakan hanya meminum / mengkonsumsi vitamin dan obat yang diberikan bidan i) Persiapan kelahiran j) Ibu mengatakan telah siap menghadapi kelahiran. Ibu memilih melahirkan di bidan dengan didampingi suami dan keluarga, biaya persalinan juga telah dipersiapkan. Peralatan ibu dan bayi sudah disiapkan k) Imunisasi TT : ibu telah mendapatkan imunisasi TT4 pada kehamilan ini 5. Riwayat kesehatan yang lalu a) Riwayat penyakit yang pernah di derita dan pengobatan yang dilakukan : b) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun seperti hipertensi, diabetes melitus, jantung, paru-paru, hepatitis. c) Riwayat alergi d) Ibu mengatakan tidak pernah alergi 6. Riwayat kesehatan keluarga a) Penyakit yang diderita oleh keluarga b) Ibu mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menahun, menurun. Dan menular seperti hipertensi, diabetes melitus, jantung, paru-paru, hepatitis. c) Keturunan kembar d) Ibu mengatakan tidak memiliki keturunan kembar 7. Pola kebiasaan sehari-hari Pola kebiasaan 1. Pola nutrisi 2. Pola eliminasi Di rumah Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur dan minum ± 6- 8 gelas / hari air putih Ibu mengatakan teratur Di BPS / saat dikaji Ibu mengatakan tidak makan hanya minum teh dan air saja Ibu mengatakan belum 3. Pola aktivitas 4. Pola personal Hygiene 5. Pola istirahan / tidur 6. Stress adaptasi 7. Pola seksual BAB 1 kali / hari dan BAK BAB dan hanya BAK 2x ±5-6 kali / hari bau khas warna kuning jernih Ibu mengatakan Ibu mengatakan hanya mengerjakan pekerjaan berbaring di tempat tidur rumah seperti memasak dan sesekali berjalan dan membersihkan rumah Ibu mengatakan mandi sehari 2 kali, gosok gigi 2 Ibu mengatakan selalu kali saat mandi, ganti baju cebok setiap kali selesai 2 kali saat setelah mandi BAK dan selalu cebok setelah BAB dan BAK Ibu mengatkan tidur malam ±7-8 jam dan tidur siang ± 1-2 jam, namun Ibu mengatakan tidak pada trismester III tidur tidur tidak nyenyak karena perut terasa kenceng-kenceng dan punggung kaku Ibu mengatakan selalu Ibu mengatkan cemas memikirkan kapan waktu menghadapi persalinan persalinan Ibu mengatakan sudah Ibu mengatakan tidak melakukan hubungan melakukan hubungan seksual ± 2x/ bulan seksual 8. Riwayat psikososial a. Respon psikologi Ibu mengatakan merasa cemas saat persalinan b. Kebutuhan akan dukungan Ibu mengatakan suami dan keluarga yang lain selalu memperhatikan keadaan ibu dan berharap kehamilan serta persalinan berjalan normal dan lancar. 9. Riwayat sosial budaya Ibu mengatakan telah melakukan acara syukuran 7 bulanan 10. Riwayat piritual Ibu mengatakan menjalankan sholat 5 waktu B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan fisik umum a. Keadan umum b. Kesadaran : Baik : Composmentis Tekanan darah : 120/80 mmHg c. Denyut nadi : 82 x/ menit Pernafasan : 20 kali / menit Suhu : 36,5 OC Berat badan selama hamil : 50 Kg d. TB e. LILA f. BB sebelum hamil : 150 cm : 23 cm : 42 Kg 2. Pemeriksaan fisik khusus a. Inspeksi Kepala : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan Muka : ada clasma gravadarum, tidak oedema, tidak pucat Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, bersih Hidung : bentuk hidung normal, simetris, tidak ada lesi, tidak ada sinus, mukosa lembab, tidak ada pembesaran polip Telinga : bentuk normal, simetris, tidak ada serumen berlebihan, tidak ada lesi. Mulut : simetris, muka bibir lembab, tidak ada lesi, tidak bau mulut, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu, tidak ada pendarahan gusi,lidah bersih Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis Payudara : simetris, ada hiperpigmentasi areola, putting menonjol, terdapat pembesaran kelenjar montgomery, tidak ada benjolan abnormal, colostrum - Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe Perut : tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra, ada striae gravidarum Genetalia : bentuk normal, tidak ada condiloma, tidak varices, mengeluarkan lender bercampur darah Anus : tidak ada haemoroid Ekstremitas atas dan bawah pada ujung kuku, tidak varices : gerak +, simetris, tidak ada oedem, tidak cyanosis b. Palpasi Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, tidak teraba bendungan vena jugularis Mammae : tidak teraba benjolan abnormal, konsistensi keras : Leopoid I :- TFU 32 cm - Pada fundus teraba lunak tidak melenting (bokong) Leopoid II : - - Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin Bagian kanan teraba keras, panjang, seperti papan (puka) Leopiod III : - Pada bagian bawah uterus teraba bulat, keras, tidak bisa - bagian bawah anak sudah masuk PAP (divergen) H II digerakkan Leopoid IV : TBJ : (32 -11) x 155 = 3255 gram c. Auskultasi Punctum maksimum berada di kuadran kanan bawah perut ibu DJJ 140 kali/ menit d. Perkusi Reflek patella ka/ki +/+ 3. Pemeriksaan panggul luar Distasia Spinarum Distantia Cristarum : 27 cm Conjugata Eksterna : 19 cm Lingkar panggul : 24 cm : 88 cm 4. Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher) tanggal 22-12-2013 jam 13.00 WIB, pembukaan 5 cm, eff 50%, ketuban utuh, presentasi kepala,denominator ubun-ubun kecil kiri depan, hogde II, tidak teraba bagian terkecil disamping bagian terendah janin, penurunan kepala 3/5 kesan panggul dalam normal 5. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan Kesimpulan : GI P00000 UK 36/37 mgg T/H, let kep, puka, intrauterin, kesan jalan lahir dalam batas normal, keadaan ibu dan janin baik, inpartu. II. IDENTIFIKASI DIADNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN Diagnosa DS : GI P00000 UK 36/37 minggu, inpartu. : Ibu mengatakan perutnya merasa kenceng-kenceng sering dan kuat serta mengeluarkan lendir bercampur darah sejak pukul 11.00 WIB. DO : Keadaan umum : baik Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 120/80 mmHg N : 82 x/menit S : 36,5 ºC RR : 20 x/menit VT : Ø 5 cm eff 50% pres kep denominator UUK HII bagian terkecil disamping janin tidak teraba III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Tidak ada IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA Tidak ada V. PLANNING Rencana Tindakan PEMANTAUAN KALA I Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 3 jam diharapkan ibu mengerti penjelasan bidan. KH : - pembukaan lengkap - Effisement 100% - Tidak terjadi infeksi pada ibu dan bayi Rencana tindakan 1. Beritahu ibu tentang hasul pemeriksaan R/ hak ibu untuk mengetahui kondisinya 2. Atur aktivitas dan posisi ibu R/ memberikan rasa nyaman pada ibu 3. Libatkan suami untuk pendampingan persalinan R/ memberi dukungan pada ibu 4. Bimbing ibu untuk rileks R/ memberi rasa nyaman ibu 5. Jaga kebersihan ibu R/ mencegah terjadinya infeksi 6. Beri ibu makan dan minum R/ menambah tenaga ibu untuk mengejan saat persalinan 7. Beri ibu massase dan sentuhan R/ mengurangi rasa sakit 8. Bimbing pasien dan bantu untuk berkemih R/ mengosongkan kandung kemih 9. Siapkan alat partus set R/ mempermudah melakukan tindakan 10. Observasi keadaan pasien, janin dan kemajuan persalinan R/ mendeteksi terjadinya komplikasi 11. Lakukan pemeriksaan dalam 2,5 jam kemudian R/ mengetahui kemajuan persalinan VI. 1. IMPLEMENTASI Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya dalam keadaan baik dan memberikan dukungan bahwa pasien bisa melahirkan bayinya secara normal 2. Mengatur aktifitas dan posisi, diperbolehkan beraktivitas sesuai kemampuan 3. Melibatkan suami dalam pendampingan persalinan, kehadiran suami bertujuan agar ibu merasa mendapat dukungan dari orang terdekatnya 4. Membimbing pasien cara untuk rileks saat ada his, dengan menarik nafas panjang kemudian dikeluarkan dengan cara meniup nafas saat ada his 5. Menjaga kebersihan ibu dengan mengizinkan ibu untuk mandi atau cebok setelah BAK dan mengurangi rasa panas dengan menggunakan kipas atau AC 6. Memberikan ibu makan dan minum agar ibu dapat memenuhi kebutuhan energi dan nutrisi guna mencegah terjadinya dehidrasi. Jenis minuman yang diberikan adalah minuman yang manis dan jenis makanan yang diberikan adalah makanan rinfan, kering tapi tetap mengandung nutrisi seperti biskuit 7. Memberikan massase dan sentuhan pada ibu untuk mengurangi rasa nyeri dan kesendirian menghadapi proses persalinan 8. Membimbing dan membantu ibu jika merasa ada dorongan untuk berkemih karena jika kandung kemih penuh dapat menghalangi penurunan kepala 9. Menyiapkan alat partus set - 2 klem tali pusat - Gunting tali pusat - Benang tali pusat - Kateter - Gunting episiotomi - Klem ½ kocher - 2 pasang sarung tangan steril - Kassa - Spuit 3cc - Penghisap lendir - Kapas DTT - 4 kain bersih, 3 handuk bersih - Under pad - Sarung tangan panjang - Larutan clorin 0,5% 10. Melakukan observasi keadaan ibu, janin dan kemajuan persalinan menggunakan partograf 11. Melakukan pemeriksaan dalam kembali 2,5 jam kemudian bservasi kala I 22-122013/ 13.00 3x10’ x35” 13.30 3x10’ x35” Pemantauan Persalina Kala I DJJ TD N S VT VT Ø 5 cm, eff 50 % ket+, let kep , HII, tidak teraba bag. 140x 120/ Terkecil 82 36,5 /mnt 80 disamping bagian terendah janin, penurunan kepala 3/5 bagian 140x 82 /mnt 14.00 4x10’ x40” 138x /mnt 80 14.30 4x10’ x40” 140x /mnt 80 15.00 4x10’ x45” 140x /mnt 80 15.30 5x10’ x45” 140x /mnt 82 Tgl/Jam 16.00 His 5x10’ x45” 145x /mnt 84 Keterangan Anjurkan ibu untuk miring kiri Anjurkan ibu nafas panjang saat his 36,5 VT Ø 10 cm, eff Anjurkan ibu 100 % ket+, let untuk meneran kep , HIV, tidak Mengatur posisi teraba bag. yang nyaman. Terkecil disamping bagian terendah janin, VII. EVALUASI TANGGAL : 22 – 12 – 2013 JAM : 16.00 WIB S : Ibu mengatakan ada dorongan meneran dan HIS nya semakin kuat O : Keadaan umum : baik Kesadaran : Composmentis TTV : dalam batas normal UC : 5.10’.45” DJJ : 145 x/menit : Ø 10 cm eff 100% pres kep denominator UUK HIV bagian terkecil disamping janin tidak VT teraba Terdapan tanda-tanda: - Dorongan ibu meneran - Tekanan pada anus - Perineum menonjol - Vulva membuka A : GIP00000 UK 36/37 minggu Inpartu kala II P : - anjurkan keluarga atau suami untuk mendampingi saat persalinan - persiapan alat persalinan - pimpin persalinan INTERVENSI KALA II Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama < 1 jam diharapkan bayi bisa lahir spontan,keadaan ibu baik dan tidak ada komplikasi dalam persalinan Kriteria Hasil : - Persalinan Lancar - Tidak ada komplikasi - Bayi lahir spontan Rencana tindakan 1. jelaskan pada ibu kemajuan persalinan. R/ ibu mengerti dengan proses persalinannya. 2. anjurkan keluarga untuk mengatur posisi ibu membantu proses persalinan. R/ memberikan dukungan pada ibu 3. Persiapan petugas R/persalinan berjalan lancar. 4. pimpin persalinan kala II R/ melahirkan bayi dengan benar. - Setelah pembukaan lengkap, diikuti tanda gejala kala II dan kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di perut ibu, kemudian membuka partus pack dan menggunakan handscoen. - Setelah tampak kepala bayi melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Kemudian menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dangkal. - Setelah kepala lahir, memeriksa apakah ada lilitan tali pusat/tidak. Setelah dipastikan tidak ada lilitan tali pusat, menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar rencana spontan. Setelah kepala melakukan putar paksi luar, memegang secara bipareintal kemudian menganjurkan ibu meneran saat kontraksi. Dengan lembut menggerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian menggerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. - Setelah kedua bahu lahir, menggeser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, tangan, dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Kemudian memegang kedua mata kaki dengan memasukkan telunjuk diantara kaki kemudian memegang mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya sampai bayi lahir seluruhnya. Bayi lahir seluruhnya - Setelah bayi lahir seluruhnya, kemudian menilai apakah bayi menangis kuat/tidak. Apakah bernafas tanpa kasulitan, apakah bayi bergerak aktif. Kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan dengan handuk bersih tanpa membersihkan verniks. Bayi lahir spontan B tanggal 22-12-2013 pukul 16.10 WIB -Memeriksa kembali apakah ada bayi lagi di dalam uterus, memberi tahu ibu karena akan disuntikkan oksitosin 10 unit ini dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir -Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama -Dengan satu tangan memegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan melakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 kelm tersebut. Mengikat tali pusat dengan umbilikal atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan. EVALUASI KALA II S : Ibu mengatakan perutnya mules Ibu sengan dengan kelahiran anaknya O : Keadaan Umum Kesadaran : baik : Composmentis Uterus globuler Tali pusat bertambah panjang Terdapat semburan darah TFU setinggi pusat Bayi lahir SptB dan tidak ada kelainan A : GIP00000 Inpartu kala III P : - PPT - Melahirkan placenta - Masase Fundus Uteri - heating jika ada laserasi jalan lahir INTERVENSI KALA III Tujuan : setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama < 30 menit diharapkan placenta bisa lahir dan tidak ada yang tertingga dalam uterus dan kontraksi uterus keras Kriteria hasil : Terdapat tanda-tanda kala III Plasenta lahir lengkap Tidak ada komplikasi pada ibu Rencana Tindakan 1. lakukan MAK III 2. lakukan PTT 3. lakukan massase fundus uteri 4. evaluasi kelengkapan plasenta 5. evaluasi perdarahan 6. evaluasi laserasi 1. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 2. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (durso-kranial) secara berhatihati (untuk mencegah inversis uteri) jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu. 3. Melakukan penegangan dan dorongan durso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan durso-kranial) 4. Setelah tali pusat bertambah panjang, memindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta 5. Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian melahirkan dan menempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan 6. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) 7. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan memastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Memasukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus 8. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan bila ada robekan yang menimbulkan perndarahan aktif, segera lakukan penjahitan EVALUASI KALA III S : Ibu mengatakan placentanya sudah keluar dan perut ibu terasa sedikit mulas O : - plasenta lahir lengkap - uc keras - kandung kemih kosong - perdarahan 150 cc A : GIP00000 memasuki inpartu kala IV P : - Observasi kala IV - Pemberian Nutrisi - Melakukan masase fundus Uteri PEMANTAUAN KALAIV Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 2 jam diharapkan tidak terjadi komplikasi. KH : - TTV dalam batas normal - TFU dan UC baik - Tidak terjadi komplikasi Rencana tindakan 1. observasi tanda vital 2. Observasi kontraksi uterus 3. Bimbing pelaksanaan IMD 4. Observasi laserasi, perdarahan 5. Observasi kandung kemih 6. Beri nutrisi kepada klien IMPLEMENTASI - Mengevaluasi kemungkinan terjadinya laserasi - Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak ada perdaahan - Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan ibu - Setelah 1 jam lakukan pemeriksaan pada bayi dan memberi salep mata dan injeksi vit K - Pemberian Hb - Menganjurkan keluarga melakukan massase - Memeriksa nadi, kandung kemih tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam ke2 - Membersihkan ibu dengan air DTT 1 - Membuang bahan-bahan bekas pakai - Dekontaminasi daam laruan clorin 0,5% - Membersihkan sarung tangan dan melepasnya dalam keadaan terbalik - Mencuci tangan - Melengkapi partograf INTERVENSI KALA IV S : Ibu mengatakan sengang dengan kelahiran bayinya karena sudah direncanakan O : - perineum tidak ada laserasi - ASI sudah keluar Jam ke 1 2 A P : Waktu TD N 16.20 110/70 84 16.35 110/70 80 16.50 120/80 17.05 S TFU UC Kandung Pendarahan kemih 3 jari bawah pusat Baik Kosong ± 50 CC 3 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10 CC 82 2 jari bawah pusat Baik Kosong ± 20 CC 120/80 84 2 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10 CC 17.35 120/80 82 2 jari bawah pusat Baik Kosong ±10 CC 18.05 120/80 80 2 jari bawah pusat Baik Kosong ± 10 CC 365 367 : P10001 Post Partum Fisiologis 2 Jam - Lanjutkan Observasi - HE tentang mobilisasi dini - HE tentang kebutuhan nutrisi ibu dan bayi - HE tentang pesonal hygiene dan perawatan luka jahitan
