Lampiran 1. Formulir Pengusulan Kompetisi Keunggulan Usaha
advertisement
Lampiran 1. Formulir Pengusulan Kompetisi Keunggulan Usaha Kawasan FORMULIR PENGUSULAN KOMPETISI KEUNGGULAN USAHA KAWASAN KEMENTERIAN KOORDINATOR PEREKONOMIAN Yang Terhormat, Menteri Koordinator Bidang Perekonomian Republik Indonesia u.p. Deputi Menko Bidang Koordinas Perniagaan dan Kewirausahaan Yang bertanda tangan di bawah ini *): Nama : ...................................……………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………............. Instansi : ………………………………………………………………............. Alamat lengkap : .............……………………………………………………………… : .............……………………………………………………………… : .............……………………………………………………………… Telepon/Faksimil : .................…………………………………………………………… E-mail : ..........………………………………………………………………… Dengan ini mengusulkan Saudara (wirausahawan, perusahaan (kecil, menengah), perusahaan Nasional, **) BUMN, BUMD, Koperasi ) yang berikut ini: 1. Nama : ...................................……………………………………………… ** ) sebutkan sesuai dengan yang diusulkan) 2. Alamat lengkap (Rumah/ Kantor): Jalan : .................…………………………………………………………… RT / RW : .................…………………………………………………………… Desa / Kel : .................…………………………………………………………… Kecamatan : .................…………………………………………………………… Kabupaten : .................…………………………………………………………… Propinsi : .................…………………………………………………………… Kode Pos : .................…………………………………………………………… Telepon/Faksimil : .................…………………………………………………………… (jika tidak punya dapat melalui nomor telepon keluarga atau telepon yang dapat dihubungi) 3. E-mail : ..........………………………………………………………………… Pekerjaan (wirausahawan sebutkan jenis pekerjaannya; perusahaan (kecil, menengah), perusahaan Nasional, BUMN, BUMD, KoperasPerusahaan Nasional, sebutkan pekerjaan Pimpinan tsb)? Lamp. 1 ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 4. Tanggal berdiri (untuk wirausaha kapan mulai,khusus perusahaan (kecil, menengah), perusahaan Nasional, BUMN, BUMD, Koperasi)? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 5. Pendidikan (untuk wirausaha kapan mulai,khusus perusahaan (kecil, menengah), perusahaan Nasional, BUMN, BUMD, Koperasi **), sebutkan pendidikan Pimpinan wirausaha/perusahaan)? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Untuk dipertimbangkan sebagai: CALON PENERIMA PENGHARGAAN KOMPETISI KEUNGGULAN USAHA KAWASAN TAHUN ……........ satu pilihan dibawah ini): 6. JENIS ………………………… (tandai dengan salah Penghargaan Keunggulan Usaha Wirausaha Penghargaan Keunggulan Usaha Puerusahaan (kecil/menengah) Penghargaan Keunggulan Usaha Perusahaan Nasional Penghargaan Keunggulan Usaha BUMN Penghargaan Keunggulan Usaha BUMD Penghargaan Keunggulan Usaha Koperasi Sebutkan jenis kegiatan yang dilakukan CALON (terutama jasa luar biasa dan dapat dijadikan panutan, pelopor serta memiliki komitmen yang tinggi untuk berpartisipasi aktif mengkampanyekan secara terus menerus dan atau melakukan usaha pengembangan, pengelolaan keunggulan usaha dan/atau diversifikasi produk, sehingga terwujud produk nyata secara fisik yang merupakan hasil inovasi dan pengembangan teknologi baru, berdampak besar dan positif terhadap pembangunan maupun peningkatan kesejahteraan masyarakat sekitar dalam pengelolaan keunggulan usaha yang berkelanjutan): ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 7. Lokasi Kegiatan (deskripsikan alamat lokasi berlangsungnya kegiatan, jarak lokasi kegiatan dengan kediaman calon, dan kondisi geografis secara singkat)? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 8. Kekayaan bersih perusahaan sebesar : Rp ....................................... (terbilang .......................................................................................) Lamp. 2 9. Hasil penjualan tahunan perusahaan sebesar : Rp ................................... (terbilang .......................................................................................) 10. Unsur Kegiatan dan Produk Fisik a) Sebutkan kegiatan yang dilaksanakan dan produk fisik yang dihasilkan berkaitan dengan pengembangan, penerapan keunggulan usaha ! ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... b) Apakah kegiatan dan produk fisik tersebut merupakan hasil prakarsa sendiri/kelompok, meniru, mengadopsi, inovasi, atau rekayasa ? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... c) 11. Uraikan produk fisik meliputi (satuan dalam volume/unit/kg/kWh/atau satuan lain-nya): 1) Jumlah unit produksi : .................................................................. 2) Jumlah unit terpasang : .................................................................. 3) Kapasitas produk : .................................................................. 4) Total kapasitas unit terpasang : .................................................................. 5) Spesifikasi produk : .................................................................. 6) Jumlah pengguna : .................................................................. 7) Lain-lain : .................................................................. Uraian data dan angka mengenai ukuran/skala kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama yang dilakukan dan/atau dihasilkan (misalnya: besar/jumlah, satuan, luas, mutu, jenis dan lain-lain)? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 12. Uraikan/deskripsikan jenis kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama mulai proses awal kegiatan dan/atau produk dilaksanakan hingga kondisi saat ini (apabila terdapat jenis kegiatan lainnya yang terkait atau mendukung/bermanfaat dapat diuraikan juga sebagai tambahan apa saja jenis kegiatan, kapan, bagaimana dan di mana dilaksanakan, dll.)? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 13. Frekuensi dan intensitas kegiatan: (sesuaikan dengan jenis kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi, termasuk satuan sebutkan apabila frekuensi dan intensitasnya terus menerus atau secara kontinu) Frekuensi? …………….. Intensitas? ……………… ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 14. Lama waktu berlangsungnya kegiatan? ……………… bulan/tahun, sejak kapan kegiatan dan produk fisik dimulai dan untuk periode waktu sampai dengan kapan dilaksanakan ? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Lamp. 3 15. Apakah kegiatan dan produk fisik masih berlangsung/berfungsi hingga sekarang ? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 16. Berapa total biaya awal yang dibutuhkan dan sebutkan sumber pembiayaannya untuk melaksanakan kegiatan dan menghasilkan produk fisik dimaksud ? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 17. Berapa biaya pemeliharaan yang dibutuhkan dan sebutkan sumber pembiayaannya untuk melaksanakan kegiatan dan menghasilkan produk fisik dimaksud ? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 18. Berapa biaya pengembangan yang dibutuhkan dan sebutkan sumber pembiayaannya untuk melaksanakan kegiatan dan menghasilkan produk fisik dimaksud ? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 19. Uraikan dampak keberhasilan terhadap perekonomian masyarakat sekitar (seperti peningkatan ekonomi masyarakat, pengentasan kemiskinan, penyediaan produksi alternatif, penyerapan tenaga kerja, pertumbuhan industri kecil, dan lain-lain. Bandingkan kondisi sebelum dan setelah kegiatan dilakukan) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 20. Uraikan dampak keberhasilan terhadap aspek sosial budaya masyarakat (pendidikan masyarakat meningkat, mendorong pemberdayaan perempuan; menciptakan dan mengembangkan budaya dan pengetahuan keunggulan usaha, inovasi dan teknologi baru. Bandingkan kondisi sebelum dan setelah kegiatan dilakukan): ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 21. Uraikan dampak keberhasilan terhadap peran dan kinerja pengelolaan keunggulan usaha.? (Bandingkan kondisi sebelum dan setelah kegiatan dilakukan khusus untuk Perusahaan (Daerah/Nasional/Asing) Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah (Prov./Kab./Kota) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 22. Siapa saja yang memprakarsai pelaksanaan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Lamp. 4 23. Apa yang memotivasi calon melaksanakan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 24. Apa saja kreativitas calon dalam mendukung kesuksesan pelaksanaan kegiatan dan atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut (misalnya, membuat sarana prasarana peningkatan keunggulan usaha, meningkatkan efisiensi pemanfaatan dan biaya, menyiapkan bahan sosialisasi, dll.)? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 25. Bagaimana pengorganisasian kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama calon? (apakah dilakukan sendiri, bekerjasama dengan badan usaha, dengan pihak lain, organisasi atau kelompok?) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 26. Apa saja teknologi, alat, sarana dan prasarana yang digunakan untuk mendukung kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama calon? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 27. Siapa saja yang membantu calon dalam melakukan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama dan bentuk bantuannya apa yang diberikan? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 28. Jelaskan manfaat atau keuntungan apa yang calon dan orang lain peroleh dari kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 29. Sebutkan nama dan tempat tinggal orang atau kelompok masyarakat yang meniru (apakah kegiatan calon telah ditiru orang atau kelompok lain? Dengan cara menyebarluaskan inovasi tersebut): ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 30. Bagaimana prospek atau keberlanjutan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama calon (jelaskan kemungkinan pengembangannya dalam upaya melakukan usaha pengembangan dalam pengelolaan keunggulan usaha yang berkelanjutan yang efisien, uraikan juga apa saja tantangan atau kendalanya)? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Lamp. 5 31. Uraikan alasan mengapa calon pantas diusulkan menerima penghargaan, apa keistimewaannya? (apa yang diperbuat, prestasinya atau keistimewaannya yang patut diberikan penghargaan) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 32. Popularitas calon menurut masyarakat sekitar atau masyarakat luas? (untuk calon yang diusulkan oleh pihak lain) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 33. Penghargaan yang pernah diterima (lampirkan fotokopi penghargaan sebagai bukti): ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 34. Keterangan lain yang perlu disampaikan (Lampirkan dalam lembar tersendiri gambar-gambar, audio-visual, sketsa/ilustrasi, sample, dan lain-lain data aktual terkait yang dapat mendukung pencalonan) (...................................... ) Nama dan tanda tangan pengusul Ketentuan: Isilah secara lengkap seluruh pertanyaan dan apabila lembar yang tersedia tidak cukup, agar mengisi pada lembar terpisah Lembar formulir pengusulan calon penerima penghargaan keunggulan usaha kawasan ini dapat diperbanyak dan disebarluaskan sesuai dengan kebutuhan Lamp. 6 Lampiran 2. Formulir Pernyataan Tidak Terlibat Pelanggaran Hukum PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN HUKUM KEMENTERIAN KOORDINATOR PEREKONOMIAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...................................……………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………............. Instansi : ………………………………………………………………............. Alamat lengkap : .............……………………………………………………………… : .............……………………………………………………………… : .............……………………………………………………………… Telepon/Faksimil : .................…………………………………………………………… E-mail : .........………………………………………………………………… Perusahaan : .........………………………………………………………………… Alamat lengkap : .........………………………………………………………………… : .........………………………………………………………………… : .........………………………………………………………………… : .........………………………………………………………………… No. Akte Perusahaan : .........………………………………………………………………… menyatakan bahwa No. SIUP atau Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir dan saat ini tidak terlibat kasus pelanggaran hukum pidana yang terkait dengan usaha perusahaan. Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya ........................, .................... 2014 Materai Rp. 6.000,- (....................................) Nama dan tanda tangan Catatan: Dokumen asli lembar ini harus dikumpulkan ke Sekretariat Penghargaan Keunggulan Usaha Kawasan 2014. Lamp. 7 Lampiran 3. Formulir Penilaian Kompetisi Keunggulan Usaha Kawasan FORMULIR PENILAIAN KOMPETISI KEUNGGULAN USAHA KAWASAN KEMENTERIAN KOORDINATOR PEREKONOMIAN A. KRITERIA / INDIKATOR PENILAIAN I. MANAJEMEN 1. Kinerja Organisasi (Kepemimpinan dan Manajemen) 1.1. 1.2. 1.3. Peraturan Perusahaan Ketaatan laporan Pajak Ketersediaan laporan keuangan yang benar 2. Penerapan Standard Nasional Indonesia (SNI) 2.1. 2.2. 2.3. Kebijakan Penerapan SNI Penerapan SNI Sistem Manajemen (SNI ISO 9001:2008, SNI ISO 22000/SNI CAC RCP1:2011 (untuk sektor pangan), SNI ISO 14000 Penerapan SNI Produk 3. Penerapan Branding sendiri, Packaging, dan Labelling 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Brand Awarness Packaging yang reuseable, aman Labelling yang informatif Promosi 4. Sumberdaya manusia yang memadai (skill labour) 4.1 4.2 4.3 4.4 Sistem pengelolaan SDM perusahaan Pelaksanaan sistem pengelolaan SDM Evaluasi sistem pengelolaan SDM Tindak lanjut hasil evaluasi sistem pengelolaan SDM perusahaan 5. Hak Kekayaan Intelektual (HKI) 5.1. 5.2. Tersertifikasi (granted) Dimanfaatkan II. KINERJA SKOR BOBOT 10 10 15 5 5 10 Lamp. 8 TOTAL NILAI (Skor x Bobot) 1. Kinerja Keuangan 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. Ketaatan dan ketersediaan laporan Pajak Ketersediaan laporan keuangan yang benar Profitabilitas Return of Invesment (RoI) Omset Likuiditas Rasio hutang terhadap aset 2. Kinerja non Keuangan 2.1. 2.2. 2.3. Customer Satisfaction Index Employee Satisfaction Index Service Level Agreement (untuk perusahaan Jasa) 3. Inovasi teknologi untuk peningkatan nilai tambah 3.1. 3.2. Jumlah produk baru (diversifikasi produk) Peningkatan nilai tambah 4. Tenaga kerja yang kompeten dan atau bersertifikat 4.1. 4.2. 4.3. Jumlah tenaga kerja yang telah bersertifikat Jumlah pelatihan profesi (in house training, dll) Penerapan jaminan sosial tenaga kerja 5. Economical Impact (Tingkat Kandungan Dalam Negeri (TKDN)) 5.1. 5.4. Tingkat Kandungan Dalam Negeri (TKDN) bahan baku minimal 60% Sektor basis Location Quation (LQ), Shift Share (SS) usaha perusahaan anda untuk meningkatkan penggunaan local content evaluasi dan tindak lanjut penggunaan local content III. PERAN DAN KONTRIBUSI TERHADAP LINGKUNGAN 1. Penerapan Prinsip-prinsip Ramah Lingkungan 1.1. 1.4. 1.5. 1.6. Tingkat kepatuhan terhadap regulasi UU No 32/2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, serta memberikan dampak pengelolaan lingkungan yang lebih baik bagi masyarakat Pemanfaatan sisa proses produksi (zero waste) Usaha mengeliminasi dampak negatif atas kesehatan karyawan dari proses produksi dan produknya Green technology Dokumen AMDAL Certificate of Origin 2. Kepedulian Sosial (Social Responsibility) 2.1. 2.2. 2.3. 5% > keuntungan perusahaan 5% < keuntungan perusahaan Penciptaan income generating masyarakat sekitar perusahaan kebijakan perusahaan terkait tanggungjawab sosial Lamp. 9 5.2. 5.3. 1.2. 1.3. 2.4. 10 15 5 5 5 5 2.5. 2.6. bentuk program tanggung jawab sosial yang ditetapkan? evaluasi dan tindaklanjut dari pelaksanaan program tanggung jawab sosial? TOTAL NILAI (I + II+ III) B. KRITERIA / INDIKATOR PENILAIAN 1 Tanggal 2 Nama Peserta 3 Kategori Peserta 4 Nilai Total Tim Penilai 1. 2. 3. Tim Penilai Pusat Tim Evaluator Tim Sekretariat 100 Nama Anggota Tanda Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Lamp. 10
