stroke, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta abdominal, dan kematian mendadak. lesi aterosklerotik diduga timbul dari transportasi dan retensi kolesterol LDL plasma melalui lapisan sel endotel ke dalam matriks ekstraselular dari ruang subendothelial. Setelah di dinding arteri, LDL dimodifikasi secara kimia melalui oksidasi dan glikasi nonenzimatik. Agak LDL teroksidasi kemudian merekrut monosit ke dinding arteri, yang menjadi berubah menjadi makrofag. Makrofag memiliki potensi besar untuk mempercepat oksidasi LDL dan apolipoprotein akumulasi B dan mengubah penyerapan reseptor LDL ke dalam dinding arteri dari yang biasa LDL reseptor untuk “pemulung reseptor” tidak diatur oleh isi sel kolesterol. LDL teroksidasi tingkat meningkat plasminogen inhibitor (promosi koagulasi), menginduksi ekspresi endothelin (substansi vasokonstriksi), menghambat ekspresi nitric oxide (vasodilator dan platelet inhibitor), dan merupakan racun bagi makrofag jika sangat teroksidasi. Sebagai oksidasi lipid hasil biologis aktif, lipid lain seperti lysophosphatidylcholine, hidroperoksida, produk pemecahan aldehydic asam lemak, dan oxysterol terbentuk, yang terus reaksi dalam jaringan. Peristiwa ini menyebabkan akumulasi besar kolesterol. Sel-sel kolesterol sarat disebut sel busa; sel busa adalah sel-sel diakui awal beruntun lemak arteri. LDL teroksidasi memprovokasi respon inflamasi, yang dimediasi oleh sejumlah chemoattractants dan sitokin. Contoh masing-masing yang muncul untuk terlibat pada tahap perkembangan yang berbeda lesi termasuk monosit chemoattractant protein 1 (MCP-1), monosit colony-stimulating factor (M-CSF), gro, molekul adhesi sel vaskular (VCAM-1), E- selektin (ELAM-1), molekul adhesi antar (ICAM-1), platelet-derived growth factor (PDGF), faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), mengubah faktor pertumbuhan (TGF-α dan TGF-β); interleukin1 dan interleukin-6 (IL-1, IL-6), dan rasio interleukin-10 dan interleukin-12 (IL-10, IL-12). Tampaknya beberapa faktor (misalnya, MCP-1 dan M-CSF) berpartisipasi di awal proses penempelan monosit-makrofag dan transmigrasi di endothelium, sedangkan yang lain (PDGF dan VCAM-1) meningkatkan pertumbuhan lesi kemudian. 22 Tingkat oksidasi dan respon inflamasi berada di bawah kontrol genetik dari gen utama disebut Ath-1 berdasarkan studi Model murine. Proses penuaan dapat menyebabkan lipoprotein yang lebih rentan terhadap oksidasi dan memiliki waktu yang lebih lama penduduk di compartment.23 vaskular Dua protein yang terkait dengan HDL-apolipoprotein J (apoJ) dan paraxonase (PON) -appear memainkan peran penting dalam meminimalkan oksidasi LDL cholesterol.24 Peningkatan pengakuan peran molekul pertumbuhan-peraturan ini memberikan kemungkinan arah masa depan untuk antagonis molekul peraturan seperti PDGF, TGF-β, dan interleukin. cedera berulang dan perbaikan dalam suatu plak aterosklerosis akhirnya mengarah topi fibrosa melindungi inti yang mendasari lipid, kolagen, kalsium, dan sel-sel inflamasi seperti T-limfosit. Pemeliharaan plak fibrosa sangat penting untuk mencegah plak pecah dan trombosis koroner berikutnya. Ketidakseimbangan antara sintesis plak dan degradasi dapat menyebabkan plak yang lemah atau rentan rawan pecah. Topi fibrosa dapat menjadi berdaya oleh penurunan sintesis matriks ekstraselular atau meningkat degradasi matriks. Sitokin interferon-γ, yang diproduksi oleh T-limfosit, menghambat kemampuan sel otot polos untuk mensintesis kolagen, komponen struktural penting dari cap berserat. Sebuah keluarga enzim yang dikenal sebagai matriks metaloproteinase dapat menurunkan semua konstituen utama dari matriks ekstraselular vaskular: kolagen, elastin, dan gangguan Lipoprotein proteoglycans.22 diklasifikasikan ke dalam enam kategori, yang biasa digunakan untuk deskripsi fenotip hiperlipidemia (Tabel 21-3) . cacat genetik tertentu dengan protein terganggu, sel, dan fungsi organ menimbulkan beberapa gangguan dalam setiap keluarga lipoprotein (Tabel 21-4). Dengan kata lain, tingkat kolesterol tinggi tidak selalu sama dengan hiperkolesterolemia familial, atau ketik IIa, karena kolesterol juga dapat meningkat pada gangguan lipoprotein lain, dan pola lipoprotein tidak menggambarkan cacat genetik yang mendasari. Pembahasan sebelumnya telah difokuskan pada hyperlipoproteinemia primer atau genetik; harus diingat bahwa bentuk-bentuk sekunder ada dan bahwa beberapa obat juga dapat meningkatkan kadar lipid (Tabel 21-5). Bentuk-bentuk sekunder hiperlipidemia harus dikelola awalnya dengan memperbaiki kelainan yang mendasari, termasuk modifikasi terapi obat jika diperlukan. 2 hiperkolesterolemia familial ditandai dengan (1) ketinggian selektif dalam tingkat plasma LDL, (2) pengendapan kolesterol LDLderived di tendon (xanthomas) dan arteri (atheromas), dan (3) warisan sebagai sifat dominan autosomal, dengan homozigot mempengaruhi lebih parah daripada heterozigot. Homozigot (prevalensi 1 di 1 juta) memiliki hiperkolesterolemia berat (650-1000 mg / dL), dengan penampilan awal xanthomas kulit dan berakibat fatal CHD umumnya sebelum usia 20. cacat utama dalam hiperkolesterolemia familial adalah ketidakmampuan untuk mengikat LDL LDL reseptor (LDL-R). TABEL 21-3 TABEL 21-4 atau, jarang, cacat internalisasi kompleks LDL-R ke dalam sel setelah mengikat normal. Homozigot memiliki dasarnya tidak ada reseptor LDL fungsional. Hal ini menyebabkan kurangnya degradasi LDL oleh sel dan biosintesis tidak diatur kolesterol, dengan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL yang berbanding terbalik dengan defisit reseptor LDL. Heterozigot memiliki hanya sekitar satu-setengah jumlah normal reseptor LDL, kadar kolesterol total dalam kisaran 300-600 mg / dL, dan kejadian kardiovaskular dimulai pada dekade ketiga dan keempat kehidupan. Kekurangan LPL keluarga adalah langka, sifat resesif autosom ditandai dengan akumulasi besar kilomikron dan peningkatan yang sesuai dalam trigliserida plasma, atau tipe I lipoprotein pola. konsentrasi VLDL adalah normal. Manifestasi menghadirkan termasuk serangan berulang-ulang pankreatitis dan sakit perut, xanthomatosis kulit letusan, dan awal hepatosplenomegali di masa kecil. Keparahan gejala sebanding dengan asupan lemak dari makanan dan, akibatnya, dengan ketinggian kilomikron. LPL biasanya dilepaskan dari endotelium pembuluh darah atau dengan heparin dan menghidrolisis kilomikron dan VLDL (lihat Gambar. 21-3). Diagnosis didasarkan pada aktivitas enzim yang rendah atau tidak ada dengan plasma manusia normal atau apolipoprotein C-II, kofaktor enzim. Dipercepat aterosklerosis tidak terkait dengan penyakit ini. sakit perut, pankreatitis, xanthomas letusan, dan perifer polineuropati mencirikan tipe V (VLDL dan kilomikron). Gejala dapat terjadi pada masa kanak-kanak, tetapi biasanya gangguan tersebut dinyatakan pada usia lanjut. Risiko aterosklerosis meningkat dengan gangguan ini. Pasien-pasien ini biasanya mengalami obesitas, hyperuricemic, dan diabetes, dan asupan alkohol, estrogen eksogen, dan insufisiensi ginjal cenderung faktor memperburuk. Pasien dengan tipe familial III hyperlipoproteinemia (juga disebut dysbetalipoproteinemia, luas-band, atau β-VLDL) mengembangkan fitur klinis setelah 20 tahun: xanthoma striata palmaris (perubahan warna kuning palmaris dan lipatan digital), tuberous atau xanthomas tuberoeruptive (bulat xanthomas kulit), dan aterosklerosis berat yang melibatkan arteri koroner, karotis internal dan aorta abdominal. Sebuah struktur yang rusak dari apolipoprotein E tidak memungkinkan reseptor permukaan hati yang normal mengikat partikel sisa berasal dari kilomikron dan VLDL (dikenal sebagai IDL); faktor yang memberatkan seperti obesitas, diabetes, atau kehamilan dapat mempromosikan kelebihan dari lipoprotein-B yang mengandung apo. Meskipun homozigositas untuk alel cacat (E2 / E2) adalah umum (1 dalam 100), hanya 1 dari 10.000 mengungkapkan gambar full-blown, dan interaksi dengan faktor genetik atau lingkungan lain, atau keduanya, diperlukan untuk menghasilkan penyakit klinis. hiperlipidemia familial dikombinasikan ditandai dengan peningkatan kolesterol total dan trigliserida, penurunan HDL, peningkatan apolipoprotein B, dan kecil, LDL.25 padat Hal ini terkait dengan PJK prematur dan mungkin sulit untuk mendiagnosa karena kadar lipid tidak konsisten menampilkan pola yang sama . hyperlipoproteinemia Tipe IV adalah umum dan terjadi pada usia dewasa terutama pada pasien yang mengalami obesitas, diabetes, dan hyperuricemic dan tidak memiliki xanthomas. Ini mungkin menjadi sekunder untuk konsumsi alkohol dan dapat diperburuk oleh stres, progestin, kontrasepsi oral, tiazid, atau β-blocker. Dua pola genetik terjadi pada jenis hyperlipoproteinemia IV: hipertrigliseridemia familial, yang tidak membawa risiko besar untuk CAD dini, dan keluarga dikombinasikan hiperlipidemia, yang dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. bentuk yang jarang dari gangguan lipoprotein mungkin termasuk hypobetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia, penyakit Tangier, defisiensi LCAT (penyakit mata ikan), cerebrotendinous xanthomatosis (CTX), TABEL 21-5 dan sitosterolemia. Sebagian besar gangguan lipoprotein langka ini tidak mengakibatkan aterosklerosis dini, dengan pengecualian dari kekurangan familial LCAT, xanthomatosis cerebrotendinous, dan sitosterolemia dengan xanthomatosis. perlakuan mereka terdiri dari pembatasan diet sterol (sitosterolemia dengan xanthomatosis) dan asam chenodeoxycholic (CTX) atau, berpotensi, transfusi darah (kekurangan LCAT). PRESENTASI KLINIS UMUM 1. Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun sebelum penyakit secara klinis. 2. Pasien dengan sindrom metabolik mungkin memiliki tiga atau lebih dari berikut ini: obesitas perut, dislipidemia aterogenik, peningkatan tekanan darah, resistensi insulin dengan atau tanpa intoleransi glukosa, negara protrombotik, atau negara proinflamasi. GEJALA 1. Tidak ada nyeri dada, palpitasi, berkeringat, gelisah, sesak napas, kehilangan kesadaran atau kesulitan dengan pidato atau gerakan, sakit perut, dan kematian mendadak. TANDA-TANDA 1 .. Tidak sakit perut, pankreatitis, xanthomas letusan, polineuropati perifer, tekanan darah tinggi, indeks massa tubuh lebih besar dari 30 kg / m2, atau ukuran pinggang lebih besar dari 40 inci pada pria (35 inci pada wanita). TES LABORATORIUM 1. Ketinggian kolesterol total, LDL, trigliserida, apolipoprotein B, dan protein C-reaktif. 2. HDL rendah. TES DIAGNOSTIK LAINNYA 1. Lipoprotein (a), homosistein, serum amyloid A, dan kecil, LDL padat (pola B). 2. Berbagai tes skrining untuk manifestasi dari penyakit pembuluh darah (indeks anklebrachial, pengujian latihan, magnetic resonance imaging) dan diabetes (glukosa puasa, glukosa oral tes toleransi). EVALUASI PASIEN Sebuah profil lipoprotein puasa (FLP) termasuk kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida harus diukur dalam semua orang dewasa 20 tahun atau lebih tua setidaknya sekali setiap 5 tahun.1 Jika profil diperoleh di negara nonfasted, hanya kolesterol total dan kolesterol HDL akan digunakan karena kolesterol LDL biasanya adalah nilai yang dihitung; jika kolesterol total 200 mg / dL atau lebih, atau jika kolesterol HDL kurang dari 40 mg / dL, profil lipoprotein puasa tindak lanjut harus diperoleh. Setelah kelainan lipid dikonfirmasi (Tabel 21-6), komponen utama dari evaluasi adalah sejarah (termasuk usia, jenis kelamin, dan jika perempuan, menstruasi dan status estrogenreplacement) penyelidikan, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. TABEL 21-7 prematur penyakit kardiovaskular atau lipid gangguan, (3) ada atau tidak adanya penyebab sekunder dari kelainan lipid, termasuk obat-obatan bersamaan (lihat Tabel 21-5), dan (4) ada atau tidak adanya xanthomas atau sakit perut atau sejarah pankreatitis, ginjal atau penyakit hati, penyakit pembuluh darah perifer, aneurisma aorta abdominal, atau penyakit pembuluh darah otak (misalnya, bruit karotis, stroke, atau serangan iskemik transient). Perubahan penting dalam pedoman ATP III adalah bahwa diabetes mellitus dianggap sebagai risiko PJK equivalent.1 Kehadiran diabetes pada pasien tanpa PJK dikenal dikaitkan dengan tingkat risiko yang sama seperti pasien tanpa diabetes tapi setelah dikonfirmasi CHD.26 ATP III mengidentifikasi tiga kategori risiko yang memodifikasi tujuan dan modalitas terapi LDL penurun (Tabel 21-8). Kategori tertinggi adalah penyakit jantung koroner atau risiko setara PJK, yang didefinisikan sebagai risiko kejadian koroner utama sama dengan atau lebih besar dari PJK didirikan dikenal; yaitu, lebih dari 20% per 10 tahun (2% per tahun). Kategori berikutnya terdiri dari pasien dengan beberapa (2 +) faktor risiko di mana 10 tahun risiko PJK adalah 20% atau kurang. Kategori risiko terendah adalah orang dengan faktor 0-1 risiko, yang biasanya dikaitkan dengan risiko 10 tahun PJK kurang dari 10%. Risiko diperkirakan dari Framingham Risk scores.2 risiko diperkirakan berdasarkan usia, kolesterol pasien LDL atau kolesterol total, tekanan darah, kehadiran diabetes, dan status merokok (lihat Tabel 21-7). Pendekatan ini untuk pasien tunggal disebut sebagai penemuan kasus atau pasien berbasis, sedangkan skrining skala besar dan rekomendasi untuk masyarakat umum, penyedia layanan kesehatan, dan industri makanan disebut pendekatan berbasis populasi. Pengukuran kolesterol plasma (yaitu sekitar 3% lebih rendah dari penentuan serum), trigliserida, dan kadar kolesterol HDL setelah 12 jam atau lebih cepat ini penting karena trigliserida mungkin meningkat pada individu nonfasted; kolesterol total hanya sedikit dipengaruhi oleh puasa. Analitik dan biologis variabilitas dapat memiliki dampak besar pada pengukuran dan interpretasi kolesterol (atau uji laboratorium lainnya). variabilitas Analytic dapat diminimalkan melalui penggunaan prosedur pengendalian kualitas yang memadai, termasuk pelatihan internal, kalibrasi rutin dan pemantauan, dan pengujian kemampuan eksternal. Bahkan dengan langkah-langkah ini, koefisien variabilitas dalam prosedur terbaik diterima bisa sampai 5%, dan ketika dikombinasikan dengan rata-rata variabilitas biologis, Total variabilitas mungkin setinggi sekitar 22%. variabilitas analitik dengan peralatan desktop yang umumnya lebih besar dalam metode darah kapiler fingerstick, biasanya menghasilkan pengukuran kurang dari orang-orang dari laboratorium klinis, dan teknologi ini harus dipertimbangkan untuk digunakan hanya sebagai metode skrining. Ketergantungan pada metode desktop dapat mengakibatkan kesalahan klasifikasi 7% sampai 14% dari pasien jika darah kapiler digunakan. Dua penentuan 1 sampai 8 minggu terpisah dengan pasien pada diet yang stabil dan berat dan tidak adanya penyakit akut dianjurkan untuk meminimalkan variabilitas dan untuk mendapatkan baseline.1 diandalkan Jika kadar kolesterol total lebih besar dari 200 mg / dL, sebuah penentuan kedua dianjurkan, dan jika nilai lebih dari 30 mg / dL terpisah, rata-rata dari tiga nilai yang harus digunakan. Keakraban dengan metode dan kontrol kualitas prosedur yang digunakan oleh laboratorium lokal sangat penting untuk interpretasi dari nilai-nilai yang dilaporkan. Jika pemeriksaan fisik dan sejarah tidak cukup untuk mendiagnosis gangguan familial, maka agarosa-gel lipoprotein elektroforesis berguna untuk menentukan kelas lipoprotein dipengaruhi. Jika kadar trigliserida di bawah 400 mg / dL dan tidak tipe III hiperlipidemia atau kilomikron terdeteksi dengan elektroforesis, maka salah satu dapat menghitung VLDL dan LDL konsentrasi: VLDL = trigliserida / 5; LDL = kolesterol total - (VLDL + HDL). Karena kolesterol total terdiri dari kolesterol berasal dari LDL, VLDL, dan HDL, penentuan HDL berguna bila kolesterol total plasma meningkat. HDL mungkin meningkat oleh konsumsi alkohol moderat (kurang dari dua minuman per hari), latihan fisik, berhenti merokok, menurunkan berat badan, kontrasepsi oral, fenitoin, dan terbutalin. Merokok, obesitas, gaya hidup, dan obat-obatan seperti β-blocker HDL rendah. Hanya latihan dan berhenti merokok dapat direkomendasikan sebagai intervensi untuk konsentrasi HDL rendah. Niacin dan gemfibrozil juga meningkatkan konsentrasi HDL. Kisaran konsentrasi lipid merupakan populasi berarti plus atau minus 2 standar deviasi dan tidak mendefinisikan risiko penyakit. Nilai referensi total plasma, LDL, dan kolesterol HDL Kisaran konsentrasi lipid merupakan populasi berarti plus atau minus 2 standar deviasi dan tidak mendefinisikan risiko penyakit. Nilai referensi total plasma, LDL, dan kolesterol HDL Kisaran konsentrasi lipid merupakan populasi berarti plus atau minus 2 standar deviasi dan tidak mendefinisikan risiko penyakit. Nilai referensi total plasma, LDL, dan kolesterol HDL TABLE 21-8,9 konsentrasi untuk pria dan wanita, serta berbagai kelompok etnis, tersedia dari NHANES III.6 Kolesterol dan trigliserida meningkat sepanjang hidup sampai sekitar dekade kelima untuk pria dan dekade keenam bagi perempuan. Masa usia ini, kolesterol total dan LDL dataran tinggi dan jatuh sedikit. HDL cenderung turun sedikit dengan waktu dan lebih cepat setelah menopause pada wanita. Lembaga pendekatan berbasis populasi pengurangan kolesterol harus menggeser seluruh kurva ke kiri, dan potensi penurunan mortalitas kardiovaskular akan proporsional berarti pengurangan pada konsentrasi kolesterol apapun. Berdasarkan seksama terhadap patologis eksperimental, genetik, dan bukti epidemiologi yang berkaitan dengan hubungan antara kadar kolesterol darah dan PJK, ATP III dari NCEP merekomendasikan bahwa profil lipoprotein puasa dan penilaian faktor risiko digunakan dalam klasifikasi awal adults.1 Jika konsentrasi kolesterol total kurang dari 200 mg / dL, maka pasien memiliki tingkat kolesterol darah yang diinginkan (lihat Tabel 21-6). kadar kolesterol antara 200 dan 239 mg / dL diklasifikasikan sebagai kadar kolesterol darah batas-tinggi, dan penilaian faktor risiko (lihat Tabel 21-7) diperlukan untuk lebih jelas mendefinisikan risiko penyakit. kadar kolesterol darah dari 240 mg / dL dan di atas diklasifikasikan sebagai kadar kolesterol darah tinggi. Jika konsentrasi kolesterol total di bawah 200 mg / dL dan HDL di atas 40 mg / dL, tidak ada tindak lanjut dianjurkan untuk pasien tanpa PJK dikenal dan yang memiliki kurang dari dua faktor risiko. Pada pasien dengan bukti PJK atau penyakit aterosklerosis klinis lainnya, tujuan LDL kurang dari 100 mg / dL, dan kebanyakan pasien akan memerlukan diet dan / atau intervensi obat. Keputusan mengenai klasifikasi dan manajemen didasarkan pada kadar kolesterol LDL seperti diuraikan pada Tabel 21-8. Peningkatan jumlah orang memiliki sindrom metabolik yang ditandai dengan obesitas perut, aterogenik dislipidemia (peningkatan trigliserida, partikel LDL kecil, kolesterol HDL rendah), peningkatan tekanan darah, resistensi insulin (dengan atau tanpa intoleransi glukosa), dan negara-negara prothrombotic dan proinflamasi . ATP III mengakui sindrom metabolik sebagai target sekunder terapi pengurangan risiko setelah kolesterol LDL telah ditangani, dan jika sindrom metabolik hadir, pasien dianggap memiliki setara risiko PJK. Ahli Panel pada Anak dan Remaja dari NCEP merekomendasikan skrining pada anakanak berisiko tinggi (riwayat keluarga positif atau kolesterol orangtua darah tinggi ≥ 240 mg / dL) .27 Alasannya, sebagian, untuk pendekatan ini didasarkan pada pengakuan bahwa aterosklerosis dimulai pada masa kanak-kanak dan remaja, seperti yang didokumentasikan dalam Pathobiologic Penentu Aterosklerosis di Pemuda (PDAY) dan studies.28 Bogalusa Demikian pula, jika anak-anak dengan lipid darah tinggi atau kadar lipoprotein diidentifikasi dan tingkat di orang tua tidak diketahui, orang tua harus disaring juga karena mereka cenderung berisiko tinggi. Ras dan jenis kelamin perbedaan memang ada dalam penentuan fraksi lipoprotein, dan faktor-faktor ini harus dipertimbangkan dalam penyaringan. Penggunaan tingkat kolesterol serum saja mungkin tidak cukup kekhususan atau sensitivitas tergantung pada titik potong yang digunakan dalam penyaringan, dan faktor diskresioner lainnya, seperti hipertensi, merokok, obesitas, diet tinggi lemak, dan penggunaan obat kolesterol penggalangan, mungkin dibutuhkan untuk benar mengidentifikasi anak-anak beresiko. Tabel 21-9 menyajikan rekomendasi ini. Saat ini, anak-anak lebih tua dari usia 10 tahun adalah kandidat untuk terapi obat jika percobaan diet (6 bulan sampai 1 tahun) terbukti tidak memadai dan tingkat kolesterol LDL tetap di atas 190 mg / dL atau di atas 160 mg / dL jika dua atau lebih faktor risiko atau PJK hadir pada anak atau remaja atau jika ada riwayat PJK prematur. Studi Intervensi diet pada Anak (DISC) pada anak-anak pubertas menemukan bahwa diet lemak dibatasi sederhana menurunkan kadar kolesterol LDL dan dikelola psikologis being.29 Bile Sekuestran asam adalah obat yang direkomendasikan untuk ini population.30 Konsekuensi jangka panjang terapi obat pada populasi ini tidak diketahui. Dalam kasus khusus, familial hiperkolesterolemia (terutama bentuk homozigot) atau adanya PJK atau dua atau faktor risiko lebih pada anak akan mendorong lembaga sebelumnya terapi obat setelah percobaan intervention.31 diet PENGOBATAN: Hiperlipidemia HASIL DIINGINKAN Tujuan terapi dinyatakan sebagai kadar kolesterol LDL dan tingkat inisiasi perubahan terapi gaya hidup (TLC) dan terapi obat disediakan dalam Tabel 21-8 dan 219 Tabel untuk orang dewasa dan anak-anak, masing-masing. Sementara tujuan ini adalah pengganti titik akhir, alasan utama untuk lembaga TLC dan terapi obat adalah untuk mengurangi risiko yang pertama atau peristiwa berulang seperti MI, angina, gagal jantung, stroke iskemik, atau bentuk lain dari penyakit arteri perifer seperti stenosis karotis atau aneurisma aorta abdominal. PENDEKATAN UMUM Menetapkan perubahan dan hasil dengan tulangan yang konsisten dari tujuan dan langkah-langkah yang ditargetkan pada kunjungan tindak lanjut untuk mencapai tujuan yang penting untuk mengurangi hambatan untuk mengoptimalkan TLC dan terapi farmakologis. TLC harus dilaksanakan pada semua pasien sebelum mempertimbangkan terapi obat. Komponen TLC termasuk mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol, pilihan diet untuk mengurangi LDL seperti tanaman stanol dan sterol dan meningkatkan asupan serat larut, penurunan berat badan, dan meningkatkan aktivitas fisik. Secara umum, aktivitas fisik intensitas sedang 30 menit per hari untuk sebagian besar hari dalam seminggu harus didorong. Pasien dengan CAD dikenal atau berisiko tinggi harus dievaluasi sebelum melakukan olahraga berat. Berat badan dan indeks massa tubuh (BMI) harus diukur pada setiap kunjungan, dan pola gaya hidup untuk menginduksi penurunan berat badan dari 10% harus dibahas pada orang yang kelebihan berat badan. Semua pasien juga harus dinasihati untuk berhenti merokok dan untuk memenuhi Joint National Committee 7 (JNC7) pedoman untuk mengontrol hipertensi. TABEL 21-10 Bentuk isomer trans tidak dapat digunakan oleh ACAT dan biologis aktif dengan tidak berpengaruh pada concentration.17 LDL Idealnya, terapi TLC, termasuk mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol, meningkatkan stanol / sterol dan asupan serat, penurunan berat badan, dan meningkatkan aktivitas fisik , harus digunakan untuk mencapai tingkat kolesterol LDL yang lebih rendah dan untuk mencapai pengurangan risiko PJK (Tabel 21-10). TLC mungkin meniadakan kebutuhan untuk terapi obat, meningkatkan terapi obat LDL penurun, dan memungkinkan untuk dosis yang lebih rendah. Kontrol berat badan ditambah peningkatan aktivitas fisik mengurangi risiko melampaui kolesterol LDL menurunkan, adalah pendekatan manajemen utama untuk sindrom metabolik, dan meningkatkan HDL dan mengurangi kolesterol non-HDL. Banyak orang harus diberikan percobaan 3 bulan (dua kunjungan spasi 6 minggu) terapi diet dan TLC sebelum maju ke terapi obat kecuali pasien berada pada risiko yang sangat tinggi (misalnya, hiperkolesterolemia berat, dikenal PJK, setara risiko PJK, beberapa risiko faktor, dan riwayat keluarga yang kuat). Meskipun perubahan tingkat lipid darah dapat terjadi sebelum 3 bulan, adopsi pola makan yang berbeda mungkin memerlukan jangka waktu yang lama. Hal ini penting untuk melibatkan semua anggota keluarga, terutama jika pasien bukan orang primer menyiapkan makanan. NCEP dan AHA keduanya memiliki sumber daya berbasis internet yang sangat baik untuk membantu pasien dalam mengubah diet mereka dengan cara yang sensitif budaya (misalnya, http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier= 1.200.009 dan http: // www. nhlbi.nih.gov/health/index.htm). Jika semua perubahan pola makan yang dianjurkan dari NCEP yang dilembagakan, perkiraan penurunan, rata-rata, dalam LDL akan berkisar dari 20% sampai 30% 0,1 Kepatuhan terhadap diet dan variabilitas antarindividu dalam asupan makronutrien jelas akan mempengaruhi tingkat LDL akhirnya tercapai. Berdasarkan data NHANES, kurang dari satu-setengah dari pasien yang harus diinstruksikan pada diet jantung sehat menerima petunjuk diet. intervensi diet lain atau suplemen diet mungkin berguna pada pasien tertentu dengan gangguan lipid. Peningkatan asupan serat larut dalam bentuk oat bran, pektin, gusi tertentu, dan produk psyllium dapat menghasilkan pengurangan tambahan yang berguna total dan LDL kolesterol, tetapi ini perubahan diet atau suplemen tidak boleh diganti untuk bentuk yang lebih aktif pengobatan. Jumlah asupan serat harian harus sekitar 20 sampai 30 g / hari, dengan sekitar 25%, atau 6 g / hari, menjadi Studi fiber.1 larut dengan biji psyllium dalam dosis 10 sampai 15 pengurangan g / hari acara total dan LDL kolesterol mulai dari sekitar 5% sampai 20% 0,32 Mereka memiliki sedikit atau tidak berpengaruh pada kolesterol atau trigliserida konsentrasi HDL. Produk ini juga dapat berguna dalam mengelola sembelit terkait dengan sequestrants asam empedu. Psyllium mengikat kolesterol dalam usus tetapi juga mengurangi produksi hati dan clearance. suplementasi minyak ikan memberikan peningkatan jumlah asam lemak omega-3 tak jenuh ganda seperti asam eicosapentaenoic dan asam docosahexaenoic. Dalam studi epidemiologi, konsumsi dalam jumlah besar ikan air dingin dikaitkan dengan penurunan risiko PJK, tetapi tidak jelas apakah keuntungan yang sama berunding dengan produk minyak ikan siap secara komersial. Setiap 20 g / hari konsumsi ikan menurunkan risiko PJK sebesar 7%, dan makan ikan sekali seminggu atau lebih harus mengurangi suplementasi minyak ikan PJK mortality.33 memiliki efek yang cukup besar dalam mengurangi trigliserida dan kolesterol VLDL, tapi itu baik tidak berpengaruh pada kolesterol total dan LDL atau dapat menyebabkan peningkatan dalam fraksi tersebut. Tindakan lain dari minyak ikan dapat menjelaskan efek pelindung. Efek ini termasuk perubahan kuantitatif dan kualitatif dalam sintesis zat prostanoid, perubahan fungsi kekebalan tubuh dan proliferasi sel, dan potensi antioksidan actions.34 Responses mencatat dengan minyak ikan dibahas lebih lanjut di bawah terapi obat. Fatsubstitutes seperti Olestra (Olean, poliester sukrosa; Procter and Gamble), campuran hexa-, hepta-, dan octaesters terbentuk dari reaksi sukrosa dengan asam lemak rantai panjang, disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) sebagai dicerna, nonabsorable, pengganti lemak noncaloric untuk makanan ringan. Olestra adalah heatstable, keuntungan lebih beberapa pengganti lemak lainnya, memungkinkan untuk digunakan dalam penyusunan makanan yang digoreng dan dipanggang. Hal ini mirip dengan komposisi trigliserida, tetapi Olestra tidak dihidrolisis dalam saluran pencernaan oleh lipase pankreas dan, akibatnya, tidak diambil oleh mukosa usus. efek samping pokok yang terkait dengan penggunaan Olestra yang kembung, perut kembung, diare, dan “kebocoran anal.” Karena kemampuan Olestra untuk melarutkan zat lipofilik, ada kekhawatiran atas interaksi obat yang potensial di mana obat lipofilik (misalnya, digitoxin, siklosporin , atau colchicine) atau vitamin (vitamin A, D, E, dan K) yang dilarutkan dalam Olestra dan diekskresikan dalam tinja. Penelitian terbaru telah menunjukkan efek LDL penurun sterol, yang diisolasi dari kedelai dan minyak pohon pinus tinggi. Menelan 2 sampai 3 g / hari akan menurunkan LDL sebesar 6% sampai 15% 0,1 Sterol dapat diesterifikasi untuk asam lemak tak jenuh (menciptakan ester sterol) untuk meningkatkan kelarutan lipid. sterol hidrogenasi menghasilkan tanaman stanol dan, dengan ester esterifikasi, stanol. Khasiat sterol dan stanol tumbuhan dianggap sebanding. Karena lipid yang diperlukan untuk melarutkan ester stanol / sterol, mereka biasanya tersedia dalam margarin komersial. Kehadiran tanaman stanol / sterol terdaftar pada label makanan. Ketika produk margarin yang digunakan, orang harus disarankan untuk menyesuaikan asupan kalori untuk memperhitungkan kalori yang terkandung dalam produk. Benecol (McNeil), sebagai contoh, adalah penyebaran mentega-seperti yang berisi ester stanol tumbuhan, bahan yang dapat menurunkan kolesterol dan yang berasal dari tanaman stanol ditemukan secara alami dalam jumlah kecil dalam makanan seperti gandum, rye, dan jagung . terapi obat diindikasikan mengikuti sidang yang memadai perubahan TLC yang dituangkan dalam Tabel 21-8 dan Tabel 21-9. terapi farmakologis Sekarang ada banyak acak, uji klinis tersamar ganda menunjukkan bahwa pengurangan LDL mengurangi angka kejadian PJK pada pencegahan primer, sekunder intervensi, dan trials.13,15,35-37 angiografi Secara umum, untuk setiap penurunan 1% di LDL, ada adalah pengurangan 1% di CHD event rates.1 Namun, jika pengobatan melampaui durasi khas dari uji klinis (2-5 tahun), manfaat akumulasi bisa lebih besar. Peningkatan HDL hasil 1% pengurangan sekitar 2% di PJK events.15 Yang menarik, percobaan angiografi, yang biasanya menyebabkan perubahan kecil dengan diameter luminal (misalnya, tentang perbedaan 0,04-mm dalam perubahan antara plasebo dan pengobatan aktif), hasilnya dalam acara klinis lebih sedikit seperti MI atau kebutuhan untuk revaskularisasi. 37 Temuan yang tak terduga ini menunjukkan bahwa ukuran plak dan perambahan luminal oleh plak mungkin kurang penting daripada efek yang menurunkan kolesterol mungkin memiliki pada aktivitas di plak dan disfungsi endotel. Studi ini memberikan alasan yang kuat untuk mencoba kadar kolesterol plasma dan LDL lebih rendah pada pasien dengan hiperkolesterolemia. 4 Meskipun banyak obat penurun lipid berkhasiat ada, tidak efektif dalam semua gangguan lipoprotein, dan semua agen tersebut terkait dengan beberapa merugikan effects.38 Obat penurun lipid dapat dibagi secara luas menjadi agen yang menurunkan sintesis VLDL dan LDL, agen yang meningkatkan VLDL cukai, agen yang meningkatkan katabolisme LDL, agen yang mengurangi penyerapan kolesterol, agen yang mengangkat HDL, atau beberapa kombinasi dari karakteristik ini (Tabel 21-11). Tabel 21-12 daftar direkomendasikan obat pilihan untuk setiap fenotipe lipoprotein dan agen alternatif. Tabel 21-13 daftar produk yang tersedia dan dosis mereka. Pengobatan tipe I hyperlipoproteinemia diarahkan pengurangan kilomikron berasal dari lemak diet dengan penurunan berikutnya dalam trigliserida plasma. Jumlah asupan lemak harian sebaiknya tidak lebih dari 10 sampai 25 g, atau sekitar 15% dari total kalori. penyebab sekunder dari hipertrigliseridemia (lihat Tabel 21-5) harus dikecualikan, atau jika ada, gangguan yang mendasarinya harus diobati dengan tepat. Tipe V hyperlipoproteinemia juga membutuhkan pembatasan ketat dari komponen lemak dari asupan makanan; di samping itu, terapi obat diindikasikan, seperti diuraikan pada Tabel 21-12, jika respon terhadap diet saja tidak cukup. trigliserida rantai menengah, yang diserap tanpa pembentukan chylomicron, dapat digunakan sebagai suplemen makanan untuk asupan kalori jika diperlukan untuk jenis I dan V. hepatik fibrosis telah dilaporkan dengan trigliserida rantai menengah. Asam lemak omega-3 mungkin berguna defisiensi lipoprotein lipase pada beberapa pasien. Pada pasien dengan apolipoprotein defisiensi C-II, infus plasma dapat menormalkan kadar trigliserida plasma. hiperkolesterolemia primer (yaitu, hiperkolesterolemia familial, familial dikombinasikan hiperlipidemia, dan ketik IIa hyperlipoproteinemia) diperlakukan dengan resin asam empedu (bar) atau sequestrants (colestipol, cholestyramine, dan colesevelam), HMG-CoA Asam lemak omega-3 mungkin berguna defisiensi lipoprotein lipase pada beberapa pasien. Pada pasien dengan apolipoprotein defisiensi C-II, infus plasma dapat menormalkan kadar trigliserida plasma. hiperkolesterolemia primer (yaitu, hiperkolesterolemia familial, familial dikombinasikan hiperlipidemia, dan ketik IIa hyperlipoproteinemia) diperlakukan dengan resin asam empedu (bar) atau sequestrants (colestipol, cholestyramine, dan colesevelam), HMG-CoA Asam lemak omega-3 mungkin berguna defisiensi lipoprotein lipase pada beberapa pasien. Pada pasien dengan apolipoprotein defisiensi C-II, infus plasma dapat menormalkan kadar trigliserida plasma. hiperkolesterolemia primer (yaitu, hiperkolesterolemia familial, familial dikombinasikan hiperlipidemia, dan ketik IIa hyperlipoproteinemia) diperlakukan dengan resin asam empedu (bar) atau sequestrants (colestipol, cholestyramine, dan colesevelam), HMG-CoA reduktase (statin), niasin, atau eztimibe. Pilihan ini, statin adalah pilihan pertama karena mereka adalah yang paling ampuh agen LDL penurun. Statin mengganggu konversi HMG-CoA ke mevalonate, langkah tingkat-membatasi di de novo biosintesis kolesterol, dengan menghambat HMG-CoA reduktase (lihat Gambar. 21-3). Saat ini produk yang tersedia termasuk lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, dan atorvastatin. Rosuvastatin adalah statin paling ampuh saat ini di pasar. Tabel 21-14 daftar sifat farmakokinetik dari statins.39 The plasma paruh untuk semua statin dilaporkan menjadi pendek, kecuali untuk atorvastatin dan rosuvastatin, dan ini dapat menjelaskan potency.40 mereka Dalam KURVA, yang kepala-terbesar to-head perbandingan statin, atorvastatin ditemukan menjadi obat yang paling ampuh untuk menurunkan kolesterol total dan kolesterol LDL sebelum pengenalan rosuvastatin, dengan penurunan kolesterol LDL dari 38%, 46%, 51%, dan 54% untuk 10-, 20-, 40 -, dan dosis 80 mg, studi metabolik respectively.41 dengan statin pada sukarelawan normal dan pada pasien dengan hiperkolesterolemia menyarankan mengurangi sintesis kolesterol LDL, serta katabolisme disempurnakan LDL dimediasi melalui reseptor LDL, sebagai mekanisme utama untuk penurun lipid efek. Total dan kolesterol LDL berkurang secara terkait dosis sebesar 30% atau lebih rata-rata ketika ditambahkan ke terapi diet, dengan efek yang lebih jelas dalam nonfamilial daripada di hiperkolesterolemia familial. dan 54% untuk 10-, 20-, 40-, dan dosis 80 mg, studi metabolik respectively.41 dengan statin pada sukarelawan normal dan pada pasien dengan hiperkolesterolemia menyarankan mengurangi sintesis kolesterol LDL, serta meningkatkan katabolisme LDL yang dimediasi melalui reseptor LDL, sebagai mekanisme utama untuk efek penurun lipid. Total dan kolesterol LDL berkurang secara terkait dosis sebesar 30% atau lebih rata-rata ketika ditambahkan ke terapi diet, dengan efek yang lebih jelas dalam nonfamilial daripada di hiperkolesterolemia familial. dan 54% untuk 10-, 20-, 40-, dan dosis 80 mg, studi metabolik respectively.41 dengan statin pada sukarelawan normal dan pada pasien dengan hiperkolesterolemia menyarankan mengurangi sintesis kolesterol LDL, serta meningkatkan katabolisme LDL yang dimediasi melalui reseptor LDL, sebagai mekanisme utama untuk efek penurun lipid. Total dan kolesterol LDL berkurang secara terkait dosis sebesar 30% atau lebih rata-rata ketika ditambahkan ke terapi diet, dengan efek yang lebih jelas dalam nonfamilial daripada di hiperkolesterolemia familial. Terapi kombinasi dengan sequestrants asam empedu dan lovastatin rasional karena nomor reseptor LDL meningkat, yang mengarah TABEL 21-11 degradasi lebih besar dari kolesterol LDL, sintesis intraseluler kolesterol dihambat, dan daur ulang enterohepatik asam empedu terganggu. Terapi kombinasi dengan statin ditambah eztimibe juga rasional karena eztimibe menghambat penyerapan kolesterol di perbatasan usus dan menambahkan 12% ke 20% pengurangan lebih lanjut bila dikombinasikan dengan statin atau drugs.42,43 lainnya Dalam Evaluasi Klinis diperluas dari Lovastatin (EXCEL) di lebih dari 8000 pasien, lovastatin mengurangi kolesterol LDL sebesar 24% sampai 40% bila diberikan dalam dosis mulai dari TABEL 21-12 20 mg sekali sehari sampai 40 mg dua kali daily.44 Sembelit pada pasien placebotreated terjadi pada 4,7% pasien, sedangkan lovastatin dikaitkan dengan sembelit pada 4,2% menjadi 7,7% dari pasien (20 mg dua kali sehari). Peningkatan kadar serum transaminase (SGPT terutama) untuk lebih dari tiga kali batas atas normal dan gejala otot terkait (miopati) yang paling umum pada dosis yang lebih tinggi (40 mg diberikan dua kali sehari) -1.5% dibandingkan dengan plasebo pada 0,1% . Creatine kinase (CK) konsentrasi lebih dari 10 kali batas atas gejala normal dan otot terjadi pada 0% dari kelompok plasebo dibandingkan 0,2% dari kelompok lovastatin, dan setiap ketinggian CK tertinggi pada 40 mg diberikan dua kali sehari, 3,5 % dibandingkan 1,6% untuk plasebo. Meta-analisis studi plasebo-terkontrol dengan statin menunjukkan risiko rendah alanine aminotransferase abnormal (ALT) atau tingkat CK dan risiko rendah miopati dengan atau tanpa kekeruhan rhadomyolysis.45 Lens telah dilaporkan dengan lovastatin; Namun, di usia kelompok belajar, kelainan ini umum dan cenderung lilin dan berkurang dengan waktu terlepas dari terapi obat, dan tidak ada hubungan statistik diketahui ada. Sebagai kategori monoterapi, HMG-CoA reduktase adalah total dan LDL agen penurun kolesterol paling ampuh dan di antara tolerated.35,36,46-49 terbaik Baru-baru ini, mekanisme potensial untuk respon yang buruk terhadap terapi statin digambarkan. 50 responden Poor memiliki tingkat basal rendah sintesis kolesterol yang mungkin sekunder untuk peningkatan ditentukan secara genetis pada penyerapan kolesterol, mungkin dimediasi oleh apolipoprotein E4 atau dengan polimorfisme di HMG-CoA reduktase gene.39,40 Menariknya, statin dapat mengurangi risiko kanker berdasarkan studies.51 observasional Tindakan utama dari bar adalah untuk mengikat asam empedu dalam lumen usus, dengan gangguan bersamaan sirkulasi enterohepatik asam empedu dan ekskresi nyata meningkat steroid asam dalam tinja. Hal ini mengurangi ukuran kolam asam empedu dan merangsang sintesis hati dari asam empedu dari kolesterol. Menipisnya kolam hati hasil kolesterol dalam peningkatan biosintesis kolesterol dan peningkatan jumlah reseptor LDL pada membran hepatosit. 51 Tindakan utama dari bar adalah untuk mengikat asam empedu dalam lumen usus, dengan gangguan bersamaan sirkulasi enterohepatik asam empedu dan ekskresi nyata meningkat steroid asam dalam tinja. Hal ini mengurangi ukuran kolam asam empedu dan merangsang sintesis hati dari asam empedu dari kolesterol. Menipisnya kolam hati hasil kolesterol dalam peningkatan biosintesis kolesterol dan peningkatan jumlah reseptor LDL pada membran hepatosit. 51 Tindakan utama dari bar adalah untuk mengikat asam empedu dalam lumen usus, dengan gangguan bersamaan sirkulasi enterohepatik asam empedu dan ekskresi nyata meningkat steroid asam dalam tinja. Hal ini mengurangi ukuran kolam asam empedu dan merangsang sintesis hati dari asam empedu dari kolesterol. Menipisnya kolam hati hasil kolesterol dalam peningkatan biosintesis kolesterol dan peningkatan jumlah reseptor LDL pada membran hepatosit. TABLE 21-13,14 Peningkatan jumlah reseptor merangsang tingkat ditingkatkan dari katabolisme dari plasma dan menurunkan kadar LDL. Kolesterol Transfer ester protein (CETP), yang berkorelasi dengan total dan LDL konsentrasi kolesterol, juga berkurang oleh bar, mungkin dengan mengganggu hati kolesterol mikrosomal content.53 Pasien dengan hiperkolesterolemia familial homozigot genetik tidak memiliki kemampuan untuk meningkatkan sintesis reseptor LDL, dan resin asam empedu umumnya tidak efektif. Peningkatan biosintesis kolesterol hati dapat disejajarkan dengan peningkatan produksi VLDL hati, dan akibatnya, resin asam empedu dapat memperburuk hipertrigliseridemia pada pasien dengan hiperlipidemia gabungan. keluhan gastrointestinal sembelit, kembung, kepenuhan epigastrium, mual, dan perut kembung dilaporkan paling commonly.1 Dengan pendidikan intensif, pasien dapat belajar untuk mentolerir resin secara jangka panjang, sebagaimana dibuktikan oleh kepatuhan dalam uji klinis untuk rejimen obat aktif, namun dalam praktek klinis rutin, 40% atau lebih dari pasien akan menghentikan terapi dalam 1 year.54,55 ini efek samping dapat dikelola dengan meningkatkan asupan cairan, memodifikasi diet untuk meningkatkan massal, dan menggunakan pelunak feses. Keluhan membatasi utama lainnya adalah tekstur pasir dan massal; masalah ini dapat diminimalkan dengan mencampur bubuk dengan minuman jeruk atau jus. bentuk tablet dari sequestrants asam empedu harus membantu dalam meningkatkan kepatuhan dengan bentuk terapi, sedangkan bentuk bar tidak meningkatkan compliance.30 efek samping potensial lainnya termasuk gangguan penyerapan lemak-larut vitamin A, D, E, dan K, hipernatremia dan hyperchloremia, obstruksi gastrointestinal, dan mengurangi bioavailabilitas obat asam seperti antikoagulan coumarin, digitoxin, asam nikotinat, tiroksin, acetaminophen, hidrokortison, hydrochlorothiazide, loperamide, dan mungkin besi. asidosis hiperkloremik metabolik, hipernatremia, dan obstruksi gastrointestinal telah dilaporkan hampir secara eksklusif pada anak-anak, dan malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak mungkin yang paling umum dengan dosis tinggi (misalnya, 30 g / hari cholestyramine) dari bar. Interaksi obat dapat dihindari dengan bergantian kali administrasi dengan selang waktu 6 jam atau lebih besar antara BAR dan obat-obatan lainnya. Colestipol dan cholestyramine memiliki efek samping yang sebanding, tapi colestipol mungkin memiliki palatabilitas yang lebih baik karena tidak berbau dan berasa. Colesevelam adalah BAR terbaru, dan pengurangan kolesterol total dan LDL adalah dosis terkait. Efek samping mirip kualitatif ke bar yang lebih tua tetapi dapat terjadi lebih sering. Karena efek samping yang terjadi umumnya dengan bar pada dosis yang lebih tinggi, bar digunakan semakin dalam kombinasi dengan obat lain karena dosis rendah ditoleransi dengan baik, dan mereka bekerja dengan cara yang saling melengkapi dengan agen lainnya. Niacin (asam nikotinat) juga dapat digunakan dalam hiperkolesterolemia primer dalam kombinasi dengan sequestrants asam empedu atau sebagai monoterapi untuk gangguan ini dan lain-lain (lihat Tabel 21-12). Niacin mengurangi sintesis hepatik VLDL, yang, pada gilirannya, menyebabkan penurunan sintesis LDL. Faktor yang bertanggung jawab atas penurunan produksi VLDL meliputi penghambatan lipolisis dengan penurunan asam lemak bebas dalam plasma, penurunan esterifikasi hati trigliserida, dan efek langsung yang mungkin pada produksi hati dari apolipoprotein B. Tindakan pelengkap dari niacin dan asam empedu sequestrants untuk meningkatkan katabolisme dan menurunkan sintesis LDL dapat menjelaskan efek aditif dari kombinasi ini di hiperlipidemia. Niasin juga meningkatkan HDL dengan mengurangi katabolisme nya. Niacin selektif menurun penghapusan hati HDL apoA-I tetapi tidak penghapusan ester kolesterol, sehingga meningkatkan kapasitas dipertahankan apoA-I untuk meningkatkan transportasi kolesterol terbalik di sel hati yang terisolasi. Penggunaan utama niacin adalah untuk campuran hyperlipemia atau sebagai agen lini kedua dalam terapi kombinasi untuk hiperkolesterolemia. Hal ini juga dianggap sebagai agen lini pertama atau alternatif untuk pengobatan hipertrigliseridemia dan dyslipidemia.56 diabetes, 57 Ada banyak percobaan yang lebih kecil menunjukkan bahwa dosis yang lebih rendah dari niacin dapat dikombinasikan dengan statin atau gemfibrozil untuk meminimalkan efek samping dan memaksimalkan respon. Kombinasi ini membutuhkan pemantauan hati-hati karena interaksi terjadi. Niacin memiliki banyak efek samping obat yang terjadi umumnya; untungnya, sebagian besar gejala dan kelainan biokimia terlihat tidak memerlukan penghentian terapi. pembilasan kulit dan gatal-gatal tampaknya prostaglandin-dimediasi dan dapat dikurangi dengan aspirin 325 mg diberikan sesaat sebelum niacin ingestion.1 Flushing tampaknya terkait dengan meningkatnya konsentrasi plasma dari niacin; mengambil dosis dengan makanan dan perlahan-lahan titrasi dosis ke atas dapat meminimalkan efek ini. intoleransi gastrointestinal dan pembilasan adalah masalah umum. Acanthosis nigricans, penggelapan kulit di daerah lipatan kulit dan penanda eksternal resistensi insulin, dapat dilihat dengan dosis tinggi niacin. produk berkelanjutan-release dapat meminimalkan keluhan ini pada beberapa pasien, tetapi percobaan terkontrol dengan produk biasarelease tidak menunjukkan banyak perbedaan antara produk sustained- dan teraturrelease. Satu-satunya bentuk legenda niacin, Niaspan (Kos), adalah bentuk extendedrelease dengan farmakokinetik menengah antara instan dan berkelanjutan-release produk yang dijual sebagai suplemen makanan daripada produk legenda. Dalam uji coba terkontrol, Niaspan dilaporkan memiliki reaksi dermatologi yang lebih sedikit dan memiliki risiko rendah untuk hepatoxicity.58,59 kelainan laboratorium berpotensi penting terjadi dengan terapi niacin meliputi tes meningkat fungsi hati, hyperuricemia, dan hiperglikemia. Pengalaman baru-baru ini dengan niacin pada diabetes menunjukkan bahwa beberapa pasien diabetes tidak memburuk kontrol glikemik dengan titrasi dosis dan berkelanjutan-release products.60 Dengan kurang dari 3 g / hari, tingkat elevasi fungsi hati tes umumnya tidak ditandai dan sering bersifat sementara , dan pengurangan sementara dosis sering memperbaiki masalah. Niacin terkait hepatitis adalah lebih umum dengan persiapan sustainedrelease, dan penggunaannya harus dibatasi untuk pasien toleran terhadap biasa-release products.60 produk berkelanjutan-release sering lebih mahal, dan mengingat kurangnya data untuk efek samping berkurang dan peningkatan insiden hepatitis, produk biasa-release selalu harus digunakan pertama. Sudah ada sebelumnya gout dan diabetes dapat diperburuk oleh niacin; pasien ini harus dipantau lebih dekat, dan obat-obatan mereka harus dititrasi secara tepat. Pasien dengan baik dikendalikan diabetes mellitus tipe 2 tidak memiliki perubahan signifikan dalam kontrol glikemik dengan niacin pada dosis 2 g / hari atau less.62,63 Niacin merupakan kontraindikasi pada pasien dengan penyakit hati aktif. mata kering dan keluhan oftalmologi lainnya juga mencatat sesekali. alkohol bersamaan dan minuman panas dapat memperbesar pembilasan dan pruritus dengan niacin, dan mereka harus dihindari pada saat menelan. Nicotinamide tidak boleh digunakan dalam pengobatan hiperlipidemia karena tidak kolesterol atau trigliserida tidak lebih rendah secara efektif. Dikombinasikan hyperlipoproteinemia (ketik IIb) dapat diobati dengan statin, niacin, atau gemfibrozil untuk menurunkan kolesterol LDL tanpa mengangkat VLDL dan trigliserida. Niacin adalah agen yang paling efektif dan dapat dikombinasikan dengan sekuestran asam empedu. Bar sendirian di gangguan ini dapat meningkatkan VLDL dan trigliserida, dan penggunaannya sebagai agen tunggal untuk mengobati dikombinasikan hyperlipoproteinemia harus dihindari. asam fibric (misalnya, gemfibrozil, fenofibrate, atau clofibrate) monoterapi efektif dalam mengurangi VLDL, tapi kenaikan timbal balik dalam LDL dapat terjadi, dan nilai total kolesterol mungkin relatif tidak berubah. Gemfibrozil mengurangi sintesis VLDL dan, pada tingkat lebih rendah, apolipoprotein B, dengan peningkatan bersamaan di tingkat pemindahan lipoprotein kaya trigliserida dari plasma. konsentrasi plasma HDL akan naik 10% sampai 15% atau lebih dengan fibrat. Ezetimibe juga bisa digunakan dalam terapi kombinasi dalam jenis IIb. keluhan gastrointestinal dengan turunan asam fibric terjadi pada 3% sampai 5% pasien, ruam pada 2% pasien, pusing di 2,4% pasien, dan kenaikan sementara di tingkat transaminase dan alkali fosfatase di 4,5% dan 1,3% dari pasien, masing-masing. Mirip dengan clofibrate, gemfibrozil dapat meningkatkan pembentukan batu empedu terkait dengan peningkatan indeks lithogenic; Namun, tingkat rendah (0,6%) dan sama dengan yang terlihat dengan plasebo dalam studi Helsinki Hati Study.15 lain menemukan risiko relatif untuk batu empedu menjadi 1.7.64 turunan asam fibric dapat meningkatkan efek antikoagulan oral, dan waktu protrombin dan rasio normalisasi internasional harus dipantau sangat erat dengan kombinasi ini. Tipe III hyperlipoproteinemia dapat diobati dengan turunan asam fibric atau niacin. Meskipun clofibrate telah disarankan sebagai obat pilihan untuk gangguan ini, mengingat kurangnya data pendukung kemanjurannya dalam mengubah mortalitas kardiovaskular dalam studi besar pada hiperkolesterolemia dan banyak, terdokumentasi dengan baik, dan serius efek samping, itu adalah wajar untuk mempertimbangkan niacin, gemfibrozil, atau fenofibrate sebelum penggunaan clofibrate. Clofibrate meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase dan mengurangi ke tingkat yang lebih rendah sintesis atau sekresi VLDL dari liver ke dalam plasma. Clofibrate kurang efektif dibandingkan gemfibrozil atau niacin dalam mengurangi produksi VLDL. Aspek yang paling mengganggu dari efek samping clofibrate ini adalah potensi untuk menginduksi batu empedu (4,7%, clofibrate; 0,54%, plasebo), mempromosikan ektopi ventrikel, dan berpotensi menyebabkan keganasan gastrointestinal, mengakibatkan kematian secara keseluruhan lebih besar dari plasebo alone.1 A sindrom miositis dari mialgia, kelemahan, kekakuan, malaise, dan peningkatan kreatinin fosfokinase dan aspartat aminotransaminase terlihat dengan turunan asam fibric, dan tampaknya menjadi lebih umum pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Ditingkatkan efek hipoglikemik dilaporkan terjadi ketika turunan asam fibric yang diberikan kepada pasien pada senyawa sulfonilurea, tetapi mekanisme interaksi ini tidak dipahami dengan baik. Rifampisin, enzim inducer hati dari jalur oksidatif, dapat menyebabkan metabolisme clofibrate, tetapi konsekuensi jangka panjang tidak diketahui. Tiga turunan asam fibric (clofibrate, gemfibrozil, dan fenofibrate) disetujui di Amerika Serikat; Namun, beberapa orang lain yang sedang dikembangkan atau sedang digunakan di Eropa, termasuk bezafibrate dan ciprofibrate. Semua mengurangi kolesterol LDL sebesar 20% sampai 25% di hiperkolesterolemia familial heterozigot. diet tinggi omega-3 asam lemak yang diberikan selama 4 minggu berkurang kolesterol 27% dan 45% dan trigliserida 64% dan 79%, respectively.33 Diet tinggi asam eicosapentaenoic diberikan kepada pasien hemodialisis hiperlipidemia mengakibatkan penurunan signifikan dalam kolesterol dan trigliserida selama 13 minggu. suplementasi minyak ikan mungkin paling berguna pada pasien dengan hipertrigliseridemia; Namun, perannya dalam pengobatan tidak didefinisikan dengan baik. Potensi komplikasi suplementasi minyak ikan, seperti trombositopenia dan perdarahan gangguan, telah dicatat, terutama dengan dosis tinggi (asam eicosapentaenoic 15-30 g / hari), dan uji coba terkontrol dengan baik diperlukan untuk menentukan apakah minyak ikan yang aman dan efektif sebelum penggunaannya mungkin secara luas direkomendasikan. Berdasarkan meta-analisis ini, konsumsi ikan menurunkan risiko PJK, tapi nutraceuticals belum diuji adequately.33 Kombinasi terapi obat dapat dipertimbangkan setelah uji coba yang memadai dari monoterapi dan untuk pasien didokumentasikan untuk menjadi sesuai dengan regimen yang diresepkan. Dua atau tiga profil lipoprotein pada interval 6 minggu harus mengkonfirmasi kurangnya respon sebelum memulai terapi kombinasi. Cholestyramine dapat ditambahkan pada pasien dengan puasa hipertrigliseridemia, tetapi seharusnya tidak digunakan sebagai obat awal karena trigliserida cenderung meningkat. Kontraindikasi dan interaksi obat dengan terapi kombinasi harus disaring dengan hati-hati, serta pertimbangan biaya tambahan produk obat dan pemantauan yang mungkin diperlukan. Secara umum, statin dan BAR atau niacin dengan BAR memberikan pengurangan terbesar dalam total dan LDL kolesterol. Rejimen dimaksudkan untuk meningkatkan kadar HDL harus meliputi baik gemfibrozil atau niacin, dan harus diingat bahwa statin dikombinasikan dengan salah satu dari obat ini dapat mengakibatkan insiden lebih besar dari hepatotoksisitas atau miositis. Hal ini khususnya penting bagi statin yang dieliminasi melalui sitokrom P450 3A4 atau melalui glucuronidation.39,65 dikombinasikan hiperlipidemia familial dapat merespon lebih baik untuk asam fibric dan statin daripada asam fibric dan BAR.66,67 suatu bentuk parah dari hypercholesterolemia- seperti hiperkolesterolemia familial, familial cacat apolipoprotein B-100, hiperkolesterolemia poligenik parah, keluarga gabungan hiperlipidemia, dan dysbetalipoproteinemia familial (tipe III) -mungkin memerlukan terapi yang lebih intensif. Khususnya, Hipertrigliseridemia Penting untuk diingat bahwa jenis pola lipoprotein I, III, IV, dan V berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan bahwa gangguan lipoprotein primer dan penyakit yang mendasari harus dikeluarkan sebelum melaksanakan terapi (lihat Tabel 21-5). Sebuah riwayat keluarga positif PJK penting dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk atherosclerosis.16,68 dini Jika seorang pasien dengan PJK telah mengangkat trigliserida, kelainan terkait mungkin merupakan faktor yang berkontribusi terhadap PJK dan harus treated.56 trigliserida serum tinggi (lihat tabel 21-6 dan tabel 21-12) harus diperlakukan dengan mencapai berat badan yang diinginkan tubuh, konsumsi dari lemak jenuh dan kolesterol diet rendah, olahraga teratur, berhenti merokok, dan pembatasan alkohol (pada pasien tertentu). ATP III mengidentifikasi jumlah LDL + VLDL (disebut non-HDL [kolesterol total-HDL]) sebagai target sekunder terapi pada orang dengan trigliserida tinggi (≥200 mg / dL). Pendekatan ini digunakan ketika trigliserida melebihi 200 mg / dL dan menyumbang partikel aterogenik dilakukan di VLDL dan partikel sisa. Tujuan untuk non-HDL pada orang dengan trigliserida serum yang tinggi dapat ditetapkan pada 30 mg / dL lebih tinggi dari itu untuk LDL pada premis bahwa tingkat VLDL dari 30 mg / dL atau kurang hipertrigliseridemia Penting untuk diingat bahwa jenis pola lipoprotein I, III, IV, dan V berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan bahwa gangguan lipoprotein primer dan penyakit yang mendasari harus dikeluarkan sebelum melaksanakan terapi (lihat Tabel 21-5). Sebuah riwayat keluarga positif PJK penting dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk atherosclerosis.16,68 dini Jika seorang pasien dengan PJK telah mengangkat trigliserida, kelainan terkait mungkin merupakan faktor yang berkontribusi terhadap PJK dan harus treated.56 trigliserida serum tinggi (lihat tabel 21-6 dan tabel 21-12) harus diperlakukan dengan mencapai berat badan yang diinginkan tubuh, konsumsi dari lemak jenuh dan kolesterol diet rendah, olahraga teratur, berhenti merokok, dan pembatasan alkohol (pada pasien tertentu). ATP III mengidentifikasi jumlah LDL + VLDL (disebut non-HDL [kolesterol total-HDL]) sebagai target sekunder terapi pada orang dengan trigliserida tinggi (≥200 mg / dL). Pendekatan ini digunakan ketika trigliserida melebihi 200 mg / dL dan menyumbang partikel aterogenik dilakukan di VLDL dan partikel sisa. Tujuan untuk non-HDL pada orang dengan trigliserida serum yang tinggi dapat ditetapkan pada 30 mg / dL lebih tinggi dari itu untuk LDL pada premis bahwa tingkat VLDL dari 30 mg / dL atau kurang normal. Pada pasien dengan trigliserida tinggi batas tetapi dengan faktor risiko yang menyertai penyakit didirikan PJK, riwayat keluarga PJK dini, elevasi LDL bersamaan atau HDL yang rendah, dan bentuk genetik dari hipertrigliseridemia terkait dengan CHD (dysbetalipoproteinemia keluarga, keluarga gabungan hiperlipidemia), terapi obat dengan niacin Seharusnya dipertimbangkan. Niacin dapat digunakan dengan hati-hati pada penderita diabetes berdasarkan hasil MENGAKUI sidang, yang menemukan bahwa trigliserida berkurang 23%, kolesterol HDL meningkat sebesar 29%, hanya ada sedikit peningkatan glukosa (berarti 8,7 mg / dL), dan tidak ada perubahan dalam hemoglobin A1c. 63 Terapi alternatif termasuk gemfibrozil, statin, dan Fibrates oil.70,71 ikan dapat meningkatkan LDL, dan penggunaannya dalam triglyceridemia tinggi borderline membutuhkan pemantauan hati-hati untuk mendeteksi perubahan merusak ini dalam profil lipid. Statin juga dapat digunakan karena mereka memberikan pengurangan sederhana dalam trigliserida dan peningkatan sederhana dalam HDL. dosis tinggi atorvastatin dan fluvastatin dapat mengurangi HDL serta LDL dan triglycerides.72 Tujuan terapi dalam situasi ini adalah untuk menurunkan trigliserida dan partikel VLDL yang mungkin aterogenik, meningkatkan HDL, dan mengurangi LDL. trigliserida yang sangat tinggi berhubungan dengan pankreatitis dan konsekuensi lain dari sindrom chylomicron. Pada tingkat ini elevasi trigliserida, bentuk genetik dari hipertrigliseridemia sering berdampingan dengan penyebab lain dari peningkatan trigliserida seperti diabetes. Pembatasan diet lemak (10% sampai 20% dari kalori sebagai lemak), penurunan berat badan, pembatasan alkohol, dan pengobatan gangguan hidup bersama adalah elemen dasar dari manajemen. Obat berguna dalam hipertrigliseridemia termasuk gemfibrozil, niasin, dan statin lebih tinggi-potensi (misalnya, atorvastatin, rosuvastatin, dan simvastatin). Gemfibrozil adalah obat pilihan pada penderita diabetes karena efek dari niacin pada kontrol glikemik kecuali bentuk extended-release baru digunakan. Fenofibrate mungkin lebih disukai dalam kombinasi dengan terapi statin karena tidak mengganggu glucuronidation dan meminimalkan potensi interaksi obat. Sukses dalam pengobatan didefinisikan sebagai penurunan trigliserida di bawah 500 mg / dL. Gemfibrozil adalah obat pilihan pada penderita diabetes karena efek dari niacin pada kontrol glikemik kecuali bentuk extended-release baru digunakan. Fenofibrate mungkin lebih disukai dalam kombinasi dengan terapi statin karena tidak mengganggu glucuronidation dan meminimalkan potensi interaksi obat. Sukses dalam pengobatan didefinisikan sebagai penurunan trigliserida di bawah 500 mg / dL. Gemfibrozil adalah obat pilihan pada penderita diabetes karena efek dari niacin pada kontrol glikemik kecuali bentuk extended-release baru digunakan. Fenofibrate mungkin lebih disukai dalam kombinasi dengan terapi statin karena tidak mengganggu glucuronidation dan meminimalkan potensi interaksi obat. Sukses dalam pengobatan didefinisikan sebagai penurunan trigliserida di bawah 500 mg / dL. RENDAH KOLESTEROL HDL HDL rendah merupakan prediktor risiko independen yang kuat dari PJK. ATP III didefinisikan ulang kolesterol HDL rendah kurang dari 40 mg / dL tapi ditentukan tidak ada tujuan untuk kolesterol HDL raising.1 HDL rendah mungkin akibat dari resistensi insulin, aktivitas fisik, diabetes tipe 2, merokok, asupan karbohidrat yang sangat tinggi, dan obat-obatan tertentu (lihat Tabel 21-5) HDL rendah, target utama tetap LDL sesuai dengan ATP III, tetapi penekanan bergeser ke berat pengurangan, meningkatkan aktivitas fisik, dan berhenti merokok dan, jika terapi obat diperlukan, untuk turunan asam fibric dan niacin. Niacin memiliki potensi untuk peningkatan terbesar dalam HDL, dan efeknya lebih jelas dengan bentuk biasa atau segera-release daripada dengan bentuk berkelanjutan-release. dislipidemia diabetik dislipidemia diabetik ditandai dengan hipertrigliseridemia, HDL rendah, dan LDL yang minimal ditinggikan. Kecil, padat LDL (pola B) pada diabetes lebih aterogenik dibandingkan yang lebih besar, bentuk-bentuk lebih ringan dari LDL (pola A); profil lipoprotein rutin tidak membedakan antara pola A dan pola B.72 Diabetes di ATP III adalah setara risiko PJK, dan target utama adalah LDL, dengan tujuan pengobatan menjadi untuk menurunkan kolesterol LDL kurang dari 100 mg / dL. 1 Ketika konsentrasi LDL lebih besar dari 130 mg / dL, kebanyakan pasien akan memerlukan perubahan gaya hidup terapi simultan dan terapi obat. Ketika konsentrasi kolesterol LDL adalah antara 100 dan 129 mg / dL, mengintensifkan kontrol glikemik, menambahkan obat untuk dislipidemia aterogenik (turunan asam fibric dan niacin), dan mengintensifkan LDL terapi penurun kolesterol adalah pilihan. Karena target utama adalah kolesterol LDL di dislipidemia diabetik, statin dianggap oleh banyak orang sebagai obat awal choice.1,28 pengurangan risiko relatif untuk PJK pada penderita diabetes dibandingkan non diabetes lebih besar di Barat Skotlandia (37% berbanding 20% ), 35 AFCAPS / TexCAPS (43% vs 36%), 47 PERAWATAN (25% vs 23%), 48 dan 4S (55% versus 32%) trials.36 Semua statin cukup sebanding dalam trigliserida menurunkan, dan karena statin berbeda dalam potensi untuk pengurangan LDL, rasio pengurangan LDL pengurangan trigliserida dapat diterapkan. terapi statin dapat melindungi terhadap perkembangan diabetes, namun pengamatan dari Barat Skotlandia studi dengan pravastatin perlu dikonfirmasi dalam percobaan prospektif. 73 Persidangan terbaru dari LDL menurunkan pada diabetes mellitus tipe 2 adalah Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (KARTU) 0,74 ini adalah secara acak, double-blind, placebo perbandingan atorvastatin 10 mg / hari dibandingkan dengan plasebo di 2838 pasien diabetes untuk mengurangi pertama kejadian PJK. konsentrasi LDL awal adalah 118 mg / dL, dan dengan atorvastatin, konsentrasi LDL turun 46 mg / dL. Titik akhir primer, gabungan dari PJK kematian akut, nonfatal MI, dirawat di rumah sakit angina tidak stabil, diresusitasi serangan jantung, revaskularisasi koroner, atau stroke, berkurang 37%. Studi ini menunjukkan bahwa semua penderita diabetes harus memiliki konsentrasi LDL yang jauh lebih rendah dari 100 mg / dL, dan hasil ini konsisten dengan analisis Perlindungan Heart Study of patients.75 diabetes Fenofibrate, menurut sidang DIAS, mengurangi perkembangan angiografi dari CAD tipe 2 diabetes.76 sedikit kejadian PJK terlihat dengan fenofibrate dibandingkan dengan plasebo, tetapi perbedaannya tidak signifikan. asam fibric VLDL terutama lebih rendah dan trigliserida sambil meningkatkan HDL dengan hanya sederhana menurunkan kolesterol total dan LDL; pada kesempatan, turunan asam fibric dapat meningkatkan kadar LDL. turunan asam fibric cenderung meningkatkan toleransi glukosa, berbeda dengan niacin; pengaruh terbesar telah terlihat dengan bezafibrate. Helsinki Heart Study menemukan gemfibrozil paling efektif dalam dyslipidemia.15 diabetes Meskipun efek statin pada trigliserida dan kelainan HDL sering terlihat pada diabetes kurang dari dengan asam fibric, subkelompok analisis dikutip sebelumnya menunjukkan bahwa mereka mengurangi risiko PJK secara signifikan. Cholestyramine pada pasien diabetes dapat mengakibatkan tingkat LDL yang lebih rendah, tetapi VLDL dan trigliserida, yang umumnya meningkat pada diabetes, dapat lebih ditingkatkan pada populasi ini. Resin dapat memperburuk sembelit, yang umum pada penderita diabetes. Seperti yang ditunjukkan dalam MENGAKUI dan uji coba ADVENT, immediate- dan niacins extended-release yang sangat efektif dalam meningkatkan konsentrasi HDL dan menurunkan trigliserida dan LDL konsentrasi PERTIMBANGAN KHUSUS TUA Hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko independen untuk PJK pada orang tua (> 65 tahun), seperti pada pasien yang lebih muda. Risiko yang timbul, yang merupakan perbedaan dalam tingkat absolut PJK antara segmen dari populasi dengan tingkat kolesterol serum lebih tinggi atau lebih rendah, meningkat dengan usia. pasien yang lebih tua berpotensi menguntungkan untuk tingkat yang lebih besar dari penurun kolesterol dari populasi yang lebih muda. Data dari studi pria lanjut usia di berbagai pengaturan konsisten dengan risiko relatif minimal 1,5 di tertinggi dibandingkan dengan kuartil terendah kolesterol levels.75 Pengobatan hiperkolesterolemia pada orang tua dapat membawa tentang pengurangan sebanding dalam risiko mutlak untuk yang diperoleh pada orang yang lebih muda. 1 Subkelompok analisis dari Barat Skotlandia (primer) dan 4S studi intervensi (sekunder) menunjukkan bahwa pasien lansia memiliki pengurangan risiko PJK yang lebih rendah (pengurangan risiko relatif dari 27% dan 29%, masing-masing) dibandingkan dengan pasien yang lebih muda (pengurangan risiko relatif dari 40% dan 39%, masing-masing) .35,36 The Framingham Study menunjukkan bahwa perempuan tua berada pada risiko yang lebih tinggi karena kadar kolesterol darah tinggi, tetapi tidak ada penelitian besar lainnya termasuk perempuan; dan risiko atau manfaat mereka dari pengurangan kolesterol tidak didefinisikan dengan baik. pencegahan primer pada pasien yang lebih muda membutuhkan sekitar 2 tahun sebelum pengurangan risiko PJK jelas, dan jeda waktu ini harus dipertimbangkan dalam pemilihan pasien untuk terapi. faktor risiko nonlipid PJK tidak menurun risiko relatif dengan penuaan, dan manajemen agresif faktor risiko nonlipid dimodifikasi penting pada pasien yang lebih tua. pasien usia lanjut berisiko tinggi cenderung diresepkan statin, dan manfaat ampuh mereka tidak realized.78 Karena sebagian besar wanita dengan CHD sudah berusia lanjut dan juga berisiko osteoporosis, mereka adalah kandidat logis untuk terapi diet dengan pertimbangan asupan kalsium yang konsisten dengan pencegahan osteoporosis, latihan, dan mungkin terapi estrogen-pengganti. Bukti terbaru menunjukkan bahwa statin dapat mengurangi risiko osteoporosis; Namun, ada data yang bertentangan dari berbagai studies.79 Terapi obat pada prinsipnya berbeda, sedikit dari bahwa pada pasien yang lebih muda, dan pasien yang lebih tua menanggapi obat penurun lipid serta patients.80,81Based muda tentang Perlindungan Studi Jantung dengan pasien yang lebih tua daripada uji coba lainnya, simvastatin 40 mg / hari diproduksi PJK acara penurunan tarif yang sama pada pasien lebih dari 70 tahun seperti pada yang lebih muda patients.81 Gain di harapan hidup mungkin kecil, tergantung pada usia pada awal pengobatan dan besarnya kolesterol reduction.82 Perubahan komposisi tubuh, fungsi ginjal, dan perubahan fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap efek samping dari terapi obat penurun lipid. Secara khusus, pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit dan perubahan mata (niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam fibric), dan tulang / gangguan sendi (turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan dititrasi perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. 81 Keuntungan di harapan hidup mungkin kecil, tergantung pada usia pada awal pengobatan dan besarnya kolesterol reduction.82 Perubahan komposisi tubuh, fungsi ginjal, dan perubahan fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap efek samping dari lipid menurunkan terapi obat. Secara khusus, pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit dan perubahan mata (niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam fibric), dan tulang / gangguan sendi (turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan dititrasi perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. 81 Keuntungan di harapan hidup mungkin kecil, tergantung pada usia pada awal pengobatan dan besarnya kolesterol reduction.82 Perubahan komposisi tubuh, fungsi ginjal, dan perubahan fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap efek samping dari lipid menurunkan terapi obat. Secara khusus, pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit dan perubahan mata (niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam fibric), dan tulang / gangguan sendi (turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan dititrasi perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. dan perubahan fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap efek samping dari terapi obat penurun lipid. Secara khusus, pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit dan perubahan mata (niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam fibric), dan tulang / gangguan sendi (turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan dititrasi perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. dan perubahan fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap efek samping dari terapi obat penurun lipid. Secara khusus, pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit dan perubahan mata (niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam fibric), dan tulang / gangguan sendi (turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan dititrasi perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. WANITA Kolesterol merupakan faktor penentu penting dari PJK pada wanita, namun hubungan ini tidak sekuat yang terlihat pada laki-laki. HDL mungkin menjadi prediktor yang lebih penting dari penyakit di women.83,84 LDL dan regulasi genetik HDL pada wanita dan laki-laki tidak tampil berbeda. Berdasarkan Studi Nurses' Health, obesitas merupakan faktor penentu penting dari PJK pada wanita, dengan risiko relatif menjadi 3,3 dalam indeks Quetelet tertinggi (berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter) dibandingkan dengan kategori terendah ( yaitu, <21 vesus> -29 tingkat HDL yang rendah biasanya menyertai obesity.85 ada perbedaan besar ada di pengaruh latihan, konsumsi alkohol, dan merokok pada tingkat lipid antara pria dan wanita. Perempuan di tertile tertinggi kolesterol tampak lebih responsif terhadap terapi diet daripada di tertiles lebih rendah dan lebih responsif dari formula berdasarkan pria memprediksi. Berdasarkan HERS86 dan WHI87,88 uji coba, pedoman nasional baru-baru ini diterbitkan direkomendasikan sejenis tujuan gaya hidup dan faktor risiko dan intervensi seperti yang direkomendasikan oleh NCEP untuk seluruh population.83 Terapi hormon dapat terus memiliki peran untuk gejala menopause; Namun, pengecualian adalah terapi hormonereplacement dan perlindungan jantung. estrogen dikombinasikan ditambah terapi hormon progestin tidak harus dilakukan untuk mencegah penyakit kardiovaskular (CVD) pada wanita menopause. estrogen dikombinasikan ditambah terapi hormon progestin tidak harus terus mencegah CVD pada wanita pascamenopause. Bentuk lain dari terapi hormon menopause (misalnya, estrogen dilawan) tidak boleh dimulai atau dilanjutkan untuk mencegah CVD pada wanita menopause sambil menunggu hasil berkelanjutan trials.83 Kolesterol dan trigliserida meningkat secara progresif selama kehamilan, dengan kenaikan rata-rata kolesterol dari 30 sampai 40 mg / dL terjadi di sekitar tiga puluh satu keenam minggu ketiga puluh sembilan. kadar trigliserida dapat naik sebanyak 150 mg / dL. terapi obat tidak dilembagakan, juga tidak biasanya melanjutkan, selama kehamilan. Jika pasien resiko yang sangat tinggi, BAR dapat dianggap karena tidak ada exposure.1 obat sistemik Statin adalah kategori X dan kontraindikasi. Ezetimibe mungkin menjadi alternatif karena merupakan obat kategori C (penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa obat diberikannya efek teratogenik atau embryocidal, dan tidak ada yang memadai, penelitian yang terkendali dengan baik pada wanita hamil, atau ada penelitian yang tersedia di hewan atau wanita hamil) tetapi tidak ada data yang tersedia pada manusia. terapi diet adalah andalan pengobatan, dengan penekanan pada menjaga makanan yang bergizi seimbang sesuai kebutuhan kehamilan. ANAK-ANAK terapi obat pada anak-anak tidak dianjurkan sampai usia 10 tahun atau lebih tua, dan pedoman bagi lembaga terapi dan tujuan terapi berbeda dengan di adults27 (lihat Tabel 21-9). anak-anak muda pada umumnya dikelola dengan TLC sampai setelah usia 2 years.89,90 Sekuestran asam empedu yang digunakan pada anak-anak karena mereka meminimalkan risiko toxicity.30 sistemik Beberapa literatur memang ada menunjukkan bahwa resin dan mungkin statin aman dan efektif dalam children.31,89,90 bentuk parah dari hiperkolesterolemia (misalnya, familial hypercholesterolemia) mungkin memerlukan pengobatan lebih agresif. Bersamaan PENYAKIT SERIKAT sindrom nefrotik, penyakit ginjal stadium akhir dan sindrom nefrotik, dan hipertensi senyawa risiko dislipidemia dan dapat hadir kelainan lipid sulit-untukmengobati. Kelainan metabolisme lipoprotein pada sindrom nefrotik termasuk ditinggikan total dan LDL kolesterol, Lp (a), VLDL, dan trigliserida. Apolipoprotein C-III untuk rasio C-II ditinggikan, konsisten dengan aktivitas inhibitor lipoprotein lipase yang lebih besar, dan sejauh mana hipoalbuminemia berkorelasi dengan dislipidemia. Kelainan dasar tampaknya menjadi salah satu kelebihan dari LDL-apoB dari VLDL bukannya mengurangi clearance kolesterol LDL dan protein terkait. Pembatasan protein dan “vegan” diet kelainan lipid yang benar sampai batas tertentu. Statin telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah tinggi dan kolesterol LDL pada sindrom nefrotik, meskipun tingkat biasanya tidak kembali ke normal.91 The farmakokinetik gemfibrozil rupanya tidak diubah oleh insufisiensi ginjal, dan efektif dalam menurunkan kolesterol total sekitar 15% untuk disorder.92 ini Fenofibrate mengurangi lipoprotein sisa. turunan asam fibric dan statin mengurangi kecil, kolesterol LDL padat dengan mekanisme yang berbeda, menunjukkan peran potensial untuk terapi kombinasi untuk mengoptimalkan penurunan kecil, kolesterol LDL padat dan sisa lipoproteins.93 insufisiensi ginjal tanpa proteinuria menyebabkan hipertrigliseridemia, sedikit lebih tinggi kolesterol total dan LDL (terutama dengan peritoneal dialisis rawat jalan kronis), dan tingkat HDL yang rendah (terutama selama hemodialisis). Kelainan ini diduga disebabkan oleh kekurangan di apolipoprotein C-II, mungkin sebagai akibat dari penggunaan berkelanjutan dari heparin selama hemodialisis dan penipisan lipoprotein lipase, obesitas karbohidratdiinduksi dan hipertrigliseridemia, hilangnya karnitin selama hemodialisis, penggunaan buffer asetat (asetat adalah prekursor sintesis asam lemak) selama hemodialisis, dan penurunan LCAT aktivitas selama hemodialisis. Dialisis tidak memperbaiki kelainan lipid. transplantasi ginjal dapat memperbaiki kelainan lipid pada beberapa pasien, tetapi di lain, penggunaan obat transplantationrelated seperti kortikosteroid, siklosporin, dan agen antihipertensi tertentu (lihat bab. 13 dan 87) dapat memperburuk kelainan lipid. Siklosporin mengganggu metabolisme statin dimetabolisme oleh sitokrom P450 3A4 (Tabel 21-14), dan pasien perlu diperhatikan dengan seksama untuk myositis dan memburuknya fungsi ginjal. Yang menarik, koreksi kelainan lipid dapat meningkatkan hemodinamik ginjal. Pravastatin dan fluvastatin mungkin lebih aman daripada statin lain, tapi ini perlu divalidasi di lebih besar, uji coba jangka panjang. Diet akan memodifikasi kadar lipoprotein dan asam lemak tak jenuh ganda mungkin memiliki peran dalam menghambat perkembangan penyakit ginjal serta komplikasi kardiovaskular. Sekuestran asam empedu tidak memperbaiki kelainan lipid terlihat pada insufisiensi ginjal. Lovastatin atau metabolit aktif dapat menumpuk di insufisiensi ginjal, dan dosis yang lebih rendah dari reduktase harus digunakan untuk menghindari efek samping. Gemfibrozil dapat digunakan dengan hati-hati karena farmakokinetik nya tidak berubah, dan menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL.65 Statin (simvastatin, lovastatin, dan atorvastatin) dan asam fibric derivatif dapat meningkatkan risiko miopati parah, dan perhatian terhadap gejala myositis diperlukan. Niasin juga mungkin berguna pada pasien nondiabetes dengan insufisiensi ginjal. penderita hipertensi memiliki lebih besar dari prevalensi diharapkan dari kadar kolesterol darah tinggi, dan sebaliknya, pasien dengan hiperkolesterolemia memiliki lebih tinggi dari prevalensi diharapkan hipertensi disebabkan oleh sindrom metabolik. Rekomendasi untuk pengelolaan hipertensi pada pasien dengan hiperkolesterolemia termasuk menghindari penggunaan obat-obatan yang meningkatkan kolesterol seperti diuretik dan β-blocker dan menggunakan agen yang baik lipid netral atau yang dapat mengurangi slightly1 kolesterol (lihat Bab. 13). Sekuestran asam empedu dapat mengikat diuretik thiazide dan beberapa β-blocker dan dapat mengganggu penyerapan mereka; reaksi dapat dihindari dengan memberikan antihipertensi 1 jam sebelum atau 4 jam setelah resin. Niacin dapat memperbesar efek hipotensi vasodilator. TERAPI LAINNYA memotong ileum parsial telah digunakan dalam hiperkolesterolemia familial parah heterozigot dan homozigot; Namun, itu tidak efektif dalam kasus yang terakhir. memotong ileum menghilangkan situs asam empedu reabsorpsi, depleting kolam asam empedu dan meningkatkan katabolisme kolesterol. Sebuah uji coba secara acak dari diet terhadap operasi, yang disebut Program Di Pengendalian bedah dari hyperlipidemias (Posch), melaporkan bahwa kolesterol total dan LDL menurun (23,3% dan 37,7%, masing-masing) dan HDL meningkat (4,3%) pada pasien yang memiliki menjalani memotong ileum untuk hypercholesterolemia.97 Keseluruhan kematian tertunda hampir 3 tahun (p = 0,032) dan angka kematian PJK tertunda hampir 4 tahun (p = 0,046) dengan operasi dibandingkan dengan kelompok kontrol. prosedur revaskularisasi tertunda oleh rata-rata 7 tahun (p <0,001). diare pasca operasi lebih umum pada kelompok bedah, seperti tingkat batu ginjal (4% dibandingkan 0,4%), batu empedu (10% berbanding 2%), dan obstruksi usus (13,5% vs 3,6%). shunt portacaval telah digunakan untuk mengurangi pembentukan kolesterol LDL, dan pengurangan 10% sampai 20% telah dilaporkan. pertukaran plasma dikombinasikan dengan niacin telah ditemukan untuk mengurangi kadar kolesterol plasma sekitar 50% di hiperkolesterolemia familial homozigot lebih dari 5 tahun, dan aterosklerosis koroner tidak maju, seperti yang didokumentasikan oleh angiografi. LDL-apheresis, penghapusan selektif kolesterol LDL melalui sistem penyaringan, dan terapi statin efektif dalam menurunkan kolesterol LDL dan muncul untuk mempengaruhi perkembangan penyakit pembuluh darah. LDLapheresis dapat dikombinasikan dengan terapi statin untuk efek yang lebih besar. Dikombinasikan hati dan jantung transplantasi di hiperkolesterolemia familial homozigot mengurangi konsentrasi kolesterol total dan LDL dari sekitar 1100 dan 900 mg / dL untuk sekitar 300 dan 185 mg / dL sebelum dan setelah operasi, masing-masing. transplantasi hati diganti reseptor LDL yang hilang, ditingkatkan katabolisme, dan mengurangi sintesis lipoprotein pada pasien ini. IKHTISAR STUDI UTAMA Primer dan sekunder uji coba pencegahan diet dan obat telah dilakukan untuk menentukan apakah menurunkan kolesterol akan mencegah PJK; Tabel 21-15 dan tabel 21-16 meringkas uji coba ini. Sejumlah penelitian angiografi sebelumnya menunjukkan bahwa penurunan kolesterol menyebabkan regresi aterosklerosis dan stabilisasi plak. Sebagian besar penelitian primer dan sekunder doubleblinded, acak, dan terkontrol plasebo, yang berlangsung selama 5 tahun atau TABLE 21-15,16 lagi, dan yang paling memiliki jumlah pasien cukup untuk menjadi bermakna. Pengecualian untuk kualifikasi ini terlihat dalam studi awal, seperti Newcastle dan Edinburgh uji coba, yang kecil dan umumnya tidak menunjukkan banyak manfaat; dan Obat Proyek Koroner (CDP) menggunakan dextrothyroxine, yang dihentikan lebih awal karena efek buruk pada kematian PJK. Helsinki Heart Study, menggunakan gemfibrozil, mengakibatkan pengurangan nonfatal MI, yang merupakan kontributor utama untuk mengurangi PJK incidence15 (lihat Tabel 21-15). Total dan LDL konsentrasi kolesterol berkurang rata-rata 13,4% dan 20,3%, masing-masing, oleh cholestyramine di LRCCPPT, dan pengurangan tingkat lipid terkait dengan jumlah obat tertelan (misalnya, 1 sampai 2 paket, 5,4% penurunan kolesterol total, dibandingkan 5 atau lebih paket, pengurangan 19,0%). 98 Dosis ditentukan dari cholestyramine adalah 24 g, atau 6 paket, per hari. Kelompok cholestyramine mengalami penurunan 19% risiko (p <0,001) ditunjukkan dalam risiko untuk acara koroner utama akut pertama (fatal atau nonfatal MI, angina tidak stabil, atau kematian jantung mendadak) 0,47 Kebutuhan untuk prosedur revaskularisasi juga adalah dikurangi dengan 33% (p <0,001). Implikasi dari uji coba ini sangat besar; berpotensi jutaan orang “normal” bisa mendapatkan keuntungan dari lipid menurunkan dengan statin berdasarkan hasil ini. Jumlah pasien yang perlu dirawat (NNT; lihat Tabel 21-15) untuk rentang pencegahan primer dari 43 di Barat Skotlandia sidang ke 71 di Helsinki Heart Study. Kisaran ini berada dalam batas yang biasa digunakan untuk keputusan pengobatan dan dijelaskan sebelumnya; efektivitas biaya dicapai secara rutin pada pasien dengan moderat untuk risiko tinggi. The anti hipertensi dan Lipid-Menurunkan Pengobatan untuk Mencegah Serangan Jantung Trial (ALLHATLLT) diuji pravastatin 40 mg / hari dibandingkan dengan plasebo pada pasien hipertensi dengan setidaknya satu faktor risiko PJK. Pravastatin tidak mengurangi baik semua penyebab kematian atau PJK secara signifikan bila dibandingkan dengan perawatan biasa di peserta yang lebih tua dengan hipertensi yang terkendali dengan baik dan cukup tinggi kolesterol LDL. Hasil mungkin karena diferensial sederhana dalam kolesterol total (9,6%) dan kolesterol LDL (16,7%) antara pravastatin dan perawatan biasa dibandingkan dengan uji coba statin sebelum mendukung penyakit kardiovaskular prevention.99 percobaan Health Initiative yang lama ditunggu-tunggu Perempuan terbukti mengecewakan, tanpa efek menguntungkan pada pengurangan acara PJK pada kelompok penggantian hormon (conjugated estrogen kuda [CEE] + medroxgprogesterone), atau CEE saja lengan dibandingkan dengan placebo.87,88 Perempuan tidak mengalami risiko lebih besar untuk tromboemboli dan sedikit peningkatan payudara kanker dan mengurangi risiko patah tulang pinggul. Akibatnya, penggantian hormon terapi tidak lagi dapat direkomendasikan untuk protection.83 kardiovaskular Niacin di CDP berkurang secara signifikan yang pasti, nonfatal MI dibandingkan dengan plasebo (10,1% vs 13,9%), sedangkan clofibrate tidak mengurangi kematian dari setiap penyebab atau nonfatal atau yang fatal MI pada 5 tahun follow-up period.100 clofibrate melakukan meningkatkan tingkat emboli paru yang pasti atau diduga fatal atau nonfatal atau tromboflebitis dibandingkan dengan plasebo (5,8% vs 3. 6%) setelah disesuaikan dengan karakteristik awal total tindak up.100 Temuan lain dengan clofibrate yang terjadi lebih sering daripada dengan plasebo termasuk klaudikasio intermiten, aritmia, limpa teraba, cholelithiasis (termasuk kolesistektomi), dan lebih sering menggunakan antikoagulan. reaksi kulit, keluhan gastrointestinal, dan penggunaan obat asam urat yang lebih umum dengan niacin dibandingkan dengan plasebo. Total mortalitas 5 tahun adalah 20,0% untuk clofibrate dan 20,9% untuk plasebo. 5 tahun kematian total untuk niacin adalah 21,2%. jangka panjang tindak lanjut dari CDP telah menunjukkan penurunan total kematian dengan niacin yang terjadi 9 tahun setelah obat telah stopped.100 Mekanisme untuk efek ini tidak jelas. Salah satu studi paling penting yang diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir adalah uji coba 4S, intervensi sidang sekunder dalam jumlah besar patients.35 Simvastatin, 20-40 mg / hari, menurunkan kolesterol LDL 35% dan mengurangi risiko kematian akibat penyebab apa pun oleh 30%. kematian koroner juga berkurang dengan simvastatin (risiko relatif 0,58; interval kepercayaan, 0,46-0,73). Terapi juga telah terbukti efektif pada wanita (18% sampai 19% dari pasien yang terdaftar) dan pada orang tua (≥60 tahun). Memang, risiko relatif kematian atau peristiwa koroner utama wasreduced ke tingkat yang lebih besar pada orang tua dibandingkan pada pasien yang lebih muda. Kematian akibat non kardiovaskuler adalah serupa untuk simvastatin dan plasebo (2,1% dan 2,2%, masingmasing). Kurva kelangsungan hidup untuk simvastatin dan plasebo mulai memisahkan pada 1 tahun dan menjadi lebih divergen dengan tambahan tindak lanjut. Studi 4S jelas menunjukkan manfaat dalam menurunkan kolesterol dan placates ketakutan lama dipegang kematian dari non-PJK menyebabkan. The jangka panjang Intervensi dengan Pravastatin di Penyakit iskemik (LIPID) studi (N = 7498 laki-laki dan 1.516 perempuan) telah meneliti efek pravastatin pada kematian PJK pada pasien dengan MI sebelumnya atau angina tidak stabil dan tingkat kolesterol rata-rata 219 mg / dL lebih dari 6 years.101 Pravastatin mengurangi risiko kematian PJK sebesar 24% (8,3% vs 6,4%; p = 0,0004) dan jumlah kematian sebesar 23% (14,1% vs 11,0%; p = 0,00002); Stroke juga berkurang sebesar 20% (4,3% vs 3,5%; p = 0,22), seperti kebutuhan untuk bypass arteri koroner grafting (11,3% vs 8,9%; p = 0,0001) atau percutaneous transluminal coronary angioplasty (5,3% dibandingkan 4,4%; p = 0,04). Veteran Administrasi High-Density Lipoprotein Intervensi Trial (VA-HIT) adalah percobaan double-blind yang membandingkan gemfibrozil (1200 mg / hari) dengan plasebo pada 2531 pria dengan PJK, tingkat kolesterol HDL dari 40 mg / dL atau kurang, dan tingkat kolesterol LDL dari 140 mg / dL atau less.13 primer hasil penelitian adalah nonfatal MI atau kematian dari penyebab koroner. Median tindak lanjut adalah 5,1 tahun. Pada 1 tahun, rata-rata kadar kolesterol HDL adalah 6% lebih tinggi, tingkat trigliserida rata-rata adalah 31% lebih rendah, dan rata-rata kadar kolesterol total adalah 4% lebih rendah pada kelompok gemfibrozil dibandingkan kelompok plasebo. kadar kolesterol LDL tidak berbeda secara signifikan antara kelompok. Sebuah peristiwa utama terjadi pada 21,7% pasien ditugaskan untuk plasebo dan 17,3% dari pasien ditugaskan untuk gemfibrozil. Pengurangan secara keseluruhan dalam resiko dari suatu peristiwa adalah 4,4 poin persentase, dan pengurangan risiko relatif adalah 22% (p = 0,006). Percobaan ini menyajikan bukti terkuat bahwa meningkatkan kadar kolesterol HDL dan menurunkan tingkat trigliserida mengurangi risiko PJK. Hati dan Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS) dilakukan untuk menentukan apakah estrogen plus progestin terapi mengubah risiko kejadian PJK pada wanita postmenopause dengan mendirikan CAD.86 Sebanyak 2.763 wanita (usia rata-rata 66,7 tahun) dengan CAD yang lebih muda dari 80 tahun dan pascamenopause dengan uterus yang utuh secara acak menerima baik 0,625 mg Cees ditambah 2,5 mg medroksiprogesteron asetat dalam 1 tablet sehari (n = 1380) atau plasebo penampilan identik (n = 1383). Ikutan rata-rata 4,1 tahun. Hasil utama adalah terjadinya nonfatal MI atau kematian PJK. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam hasil primer atau di salah satu hasil kardiovaskular sekunder. wanita lebih banyak pada kelompok hormon dibandingkan kelompok plasebo mengalami kejadian tromboemboli vena dan penyakit kandung empedu. Berdasarkan temuan ada manfaat kardiovaskular secara keseluruhan dan pola peningkatan di awal risiko kejadian PJK, penulis tidak merekomendasikan memulai pengobatan ini untuk tujuan pencegahan sekunder PJK. Dalam penelitian ini intervensi sekunder wanita menopause yang relatif tua, tidak ada bukti manfaat dari terapi penggantian hormon (HRT), dan hanya peningkatan tromboemboli terlihat. Jika wanita berada di HRT pada saat acara, maka mereka harus diberi pilihan untuk melanjutkan. HRT di Kesehatan Wanita Initiative tidak mencegah kejadian PJK dengan atau tanpa histerektomi, dan HRT tidak lagi dapat direkomendasikan untuk intervention87,88 primer atau sekunder (lihat Tabel 21-15). The Atorvastatin Versus Perawatan Revaskularisasi (AVERT) studi dibandingkan atorvastatin 80 mg / hari dengan angioplasty.102 koroner transluminal perkutan Periode follow-up adalah 18 bulan. Dari pasien yang menerima agresif pengobatan penurun lipid dengan atorvastatin, 13% memiliki kejadian iskemik dibandingkan dengan 21% dari pasien yang menjalani angioplasti. Insiden kejadian iskemik dengan demikian 36% lebih rendah pada kelompok atorvastatin selama 18 bulan (p = 0,048, yang secara statistik tidak signifikan setelah penyesuaian untuk analisis interim). penurunan kejadian ini adalah karena sejumlah kecil prosedur angioplasty, operasi bypass arteri koroner, dan rawat inap untuk memburuknya angina (titik akhir yang paling umum). Dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan angioplasti dan perawatan biasa, pasien yang menerima atorvastatin memiliki waktu yang lebih lama untuk acara iskemik pertama (p = 0,03). Pada pasien berisiko rendah dengan CAD stabil, agresif terapi penurun lipid setidaknya sama efektifnya dengan angioplasty dan perawatan biasa dalam mengurangi kejadian kejadian iskemik. Dalam studi SEJAHTERA, pada pria dan wanita dalam rentang usia 70 sampai 82 tahun ditemukan bahwa pravastatin 40 mg / hari mengurangi kejadian PJK sebesar 24%, dengan tidak berpengaruh pada function.103 kognitif Persidangan terbaru, TIMI-22 (juga dikenal sebagai BUKTIKAN-IT, Pravastatin atau Atorvastatin Evaluasi dan Terapi Infeksi) terdaftar 4162 pasien yang dirawat di rumah sakit untuk sindrom koroner akut dalam 10 hari sebelumnya dan dibandingkan 40 mg pravastatin setiap hari (standar terapi) dengan 80 mg atorvastatin setiap hari (terapi intensif) 0,104 Sebuah lipid intensif menurunkan rejimen statin dengan atorvastatin 80 mg / hari memberikan perlindungan lebih besar terhadap kematian atau kejadian kardiovaskular utama daripada rejimen standar. Studi ini jelas menunjuk ke “lebih rendah lebih baik” untuk konsentrasi LDL dan kemungkinan akan menyebabkan revisi dalam tujuan pedoman untuk menurunkan kadar LDL. PERTIMBANGAN PHARMACOECONOMIC Manfaat klinis terapi penurun lipid untuk intervensi primer dan sekunder sekarang mapan berdasarkan hasil AFCAPS / TexCAPS, 4S, dan studi lain yang menunjukkan penurunan PJK morbiditas dan mortalitas. Keseimbangan manfaat dan biaya telah diperiksa dalam beberapa studies.82,95 Biaya per tahun hidup diselamatkan telah diperkirakan berkisar kurang dari $ 10.000 sampai lebih dari $ 1 juta dolar, tergantung pada ada atau tidak adanya PJK, usia pasien, total atau LDL kolesterol dasar dan pengurangan kolesterol, dan jumlah faktor risiko. Secara umum, intervensi pada pasien dengan PJK diketahui, mereka yang memiliki risiko setara PJK, atau mereka dengan risiko 10-tahun dari 10% sampai 20% adalah biaya-efektif dengan terapi statin, sedangkan jenis lain dari terapi mungkin biaya-efektif jika asumsi tertentu mengenai kepatuhan, khasiat, dan sebagainya terpenuhi. Kisaran intervensi sekunder berdasarkan studi 4S adalah $ 3800 untuk seorang pria berusia 70 tahun dengan tingkat kolesterol tinggi menjadi $ 27.400 per tahun hidup yang diperoleh untuk seorang wanita setengah baya dengan level.82 kolesterol rata-rata Sebaliknya, pencegahan primer pada pria berdasarkan Barat Skotlandia rata-rata percobaan sekitar $ 35.000 per tahun hidup gained.95 studi ini menunjukkan bahwa intervensi primer dan sekunder baik dalam batas yang diterima kurang dari $ 50.000 untuk intervensi medis yang harus dipertimbangkan biaya-efektif. Berdasarkan fenotipe tertentu lipoprotein, turunan asam fibric, niacin, atau terapi kombinasi statin ditambah BAR mungkin biaya-efektif. Efektivitas biaya dimaksimalkan dengan memperlakukan pasien berisiko tinggi dan mereka dengan PJK didirikan. klinik lipid khusus telah menjadi semakin populer, dan banyak menggunakan apoteker untuk memberikan perawatan pasien langsung dalam pengaturan ini. Sebuah analisis baru-baru ini menarik menunjukkan bahwa sebuah klinik khusus mungkin lebih mahal ($ 659 ± $ 43 versus $ 477 ± $ 42 per pasien; p <0,001) daripada perawatan biasa. Namun, secara keseluruhan efektivitas biaya ditingkatkan ketika dinyatakan sebagai biaya program per unit (mmol / L) penurunan kolesterol LDL, ukuran efektivitas biaya yang secara signifikan lebih rendah untuk perawatan khusus ($ 758 ± $ 58 versus $ 1058 ± $ 70: p = 0,002) karena lebih banyak pasien mencapai goal.95 mereka ditargetkan Proyek dampak menunjukkan bahwa apoteker bekerja bersamasama dengan pasien dan dokter dapat meningkatkan ketekunan dan kepatuhan dan bahwa hampir dua pertiga pasien mencapai tujuan lipid NCEP mereka Sebuah analisis baru-baru ini menarik menunjukkan bahwa sebuah klinik khusus mungkin lebih mahal ($ 659 ± $ 43 versus $ 477 ± $ 42 per pasien; p <0,001) daripada perawatan biasa. Namun, secara keseluruhan efektivitas biaya ditingkatkan ketika dinyatakan sebagai biaya program per unit (mmol / L) penurunan kolesterol LDL, ukuran efektivitas biaya yang secara signifikan lebih rendah untuk perawatan khusus ($ 758 ± $ 58 versus $ 1058 ± $ 70: p = 0,002) karena lebih banyak pasien mencapai goal.95 mereka ditargetkan Proyek dampak menunjukkan bahwa apoteker bekerja bersama-sama dengan pasien dan dokter dapat meningkatkan ketekunan dan kepatuhan dan bahwa hampir dua pertiga pasien mencapai tujuan lipid NCEP mereka Sebuah analisis baru-baru ini menarik menunjukkan bahwa sebuah klinik khusus mungkin lebih mahal ($ 659 ± $ 43 versus $ 477 ± $ 42 per pasien; p <0,001) daripada perawatan biasa. Namun, secara keseluruhan efektivitas biaya ditingkatkan ketika dinyatakan sebagai biaya program per unit (mmol / L) penurunan kolesterol LDL, ukuran efektivitas biaya yang secara signifikan lebih rendah untuk perawatan khusus ($ 758 ± $ 58 versus $ 1058 ± $ 70: p = 0,002) karena lebih banyak pasien mencapai goal.95 mereka ditargetkan Proyek dampak menunjukkan bahwa apoteker bekerja bersama-sama dengan pasien dan dokter dapat meningkatkan ketekunan dan kepatuhan dan bahwa hampir dua pertiga pasien mencapai tujuan lipid NCEP mereka kontroversi KLINIK Tingkat LDL optimal telah hangat diperdebatkan selama lebih dari 10 tahun. Berdasarkan uji coba baru-baru ini beberapa, tingkat LDL optimal mungkin perlu didefinisikan ulang di bawah tujuan saat ini (<100 mg / dL). Update dari ATP III menunjukkan bahwa LDL dari <70 mg / dL merupakan pilihan terapi di sangat pasien berisiko tinggi (dikenal PJK + ≥risk faktor) 0,105 Statin berbeda dalam sifat farmakokinetik dan efek pleotropic (yaitu, non penurun lipid). Kontribusi lipid menurunkan sendiri (efek kelas) terhadap efek lain (anti-inflamasi, antitrombotik, dll) terus menciptakan kontroversi. Peran faktor risiko non-tradisional (hsCRP, homosistein, dll) terus diklarifikasi dan dapat menyebabkan rekomendasi untuk penggunaan tes ini dalam evaluasi pasien. EVALUASI THERAPEUTIC HASIL evaluasi jangka pendek terapi untuk hiperlipidemia didasarkan pada respon terhadap diet dan pengobatan, yang diukur di laboratorium klinis oleh kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida untuk pasien yang dirawat karena intervensi primer, serta pada respon intervensi sekunder. Interval untuk tindak lanjut tergantung pada tingkat keparahan penyakit, dan pasien dengan CAD dikenal atau beberapa faktor risiko harus dipantau lebih dekat. pengukuran laboratorium kurang umum digunakan termasuk protein C-reaktif, homosistein, apolipoprotein B, dan Lp (a) tingkat. Karena banyak pasien yang dirawat karena hiperlipidemia primer tidak memiliki gejala dan mungkin tidak memiliki manifestasi klinis dari gangguan lipid genetik seperti xanthomas atau letusan, pemantauan dan hasil bertanggung laboratorium berbasis. Pada pasien yang diobati untuk intervensi sekunder, gejala penyakit jantung aterosklerotik, seperti angina atau klaudikasio intermiten, dapat meningkatkan selama bulan ke tahun. Jika pasien memiliki xanthomas atau manifestasi eksternal lainnya hiperlipidemia, lesi ini harus mundur dengan terapi. pengukuran lipid harus diperoleh dalam keadaan berpuasa untuk meminimalkan gangguan dari kilomikron, dan setelah pasien stabil, pemantauan diperlukan pada interval 6 bulan sampai 1 tahun. Tujuan untuk tingkat LDL dan kolesterol HDL disediakan dalam Tabel 21-8 dan Tabel 21-9. Pasien dengan beberapa faktor risiko dan mendirikan PJK juga harus dipantau dan dievaluasi untuk kemajuan dalam mengelola faktor-faktor risiko lain seperti hipertensi, berhenti merokok, olahraga dan kontrol berat badan, dan kontrol glikemik jika diabetes. Tujuan adalah untuk mempertahankan tekanan darah di bawah 130/85 mm Hg atau kurang (kehadiran diabetes atau insufisiensi ginjal), berhenti merokok, menjaga berat badan ideal, olahraga setidaknya 20 menit tiga kali atau lebih per minggu, dan menjaga konsentrasi glukosa plasma di bawah 100 mg / dL (ambang batas untuk intoleransi glukosa). evaluasi invasif, seperti kateterisasi jantung, berguna pada pasien dengan PJK didirikan dan biasanya digunakan untuk perencanaan revaskularisasi daripada pemantauan terapi penurun lipid. Evaluasi terapi diet merupakan bagian dari evaluasi hasil untuk mengobati hiperlipidemia, dan bantuan dari ahli gizi dianjurkan. Penggunaan buku harian diet dan instrumen survei recall memungkinkan informasi tentang diet yang akan dikumpulkan secara sistematis dan dapat meningkatkan kepatuhan pasien terhadap rekomendasi diet. Pasien terapi resin harus memiliki panel FLP diperiksa setiap 4-8 minggu sampai dosis yang stabil; trigliserida harus diperiksa dengan dosis yang stabil untuk memastikan mereka tidak meningkat. Niacin membutuhkan tes fungsi hati dasar dan tes untuk asam urat dan glukosa; tes ulang sesuai pada dosis 1000-1500 mg / hari. Gejala miopati atau gejala diabeteslike harus diselidiki dan mungkin memerlukan CK atau glukosa penentuan; pemantauan lebih sering pada penderita diabetes mungkin diperlukan. Sebuah FLP 4 sampai 8 minggu setelah dosis atau dosis awal perubahan dengan statin adalah tepat. tes fungsi hati harus diperoleh pada awal dan berkala sesudahnya berdasarkan paket memasukkan informasi; ahli yang diakui percaya bahwa pemantauan untuk hepatotoksisitas dan miopati harus gejala-triggered.45 Ezetimibe membutuhkan pemantauan tertentu sedikit.
