MAKALAH CASE II DEMAM BERDARAH DENGUE BLOK TROPICAL MEDICINE TUTORIAL B3 Pisi Nopita Wigati Ovelia Yolanda Vinzia Ethiofia Caneabung Salma Rizqi Amanah Abiyu Yassar Munandar Basra Ahmad Amru Kerin Victoria Sipahutar Anggreani Christabella S Ade Agung Wicaksono Luh Ayu Laura Maharani 1610211016 1610211021 1610211033 1610211042 1610211086 1610211102 1610211123 1610211136 1610211140 1610211149 UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN 2019 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Dalam makalah ini, penyusun akan menjelaskan basic science, clinical science, dan differential diagnose pada kasus Demam Berdarah Dengue. Selama pembuatan makalah ini, penyusun ingin berterima kasih kepada pihak yang telah membantu, baik itu bantuan yang berupa pengajaran dan bimbingan, ataupun dukungan moril kepada Ibu Nurfitri Bustaman, S.Si, MPd.Ked, MKM. Penyusun menyadari bahwa makalah ini mempunyai banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sehingga penyusunan makalah lebih baik lagi di lain kesempatan. Ketercapaian makalah ini diharapkan dapat menambah wawasan dan apresiasi para pembaca untuk menimbulkan rasa ingin tahu yang lebih mendalam terhadap salah satu bentuk kecil dengan berbagai perannya yang penting bagi tubuh kita, ialah mengenai jaringan. Semoga dapat bermanfaat untuk dijadikan sebagai bahan ilmu pengetahuan. Jakarta, 4 Oktober 2019 Penyusun, Ovelia Yolanda 1610211021 BAB I OVERVIEW CASE Tn. Kasno, 27 tahun dibawa keluarganya ke UGD KU : Demam tetapi kaki dan tangannya teraba dingin RPS jam, dilakukan tes bendungan pada lengan dan hasilnya timbul bintik-bintik merah pada lengannya, disarankan periksa darah namun tidak dilakukan dengan alasan biaya 3 hari yang lalu pasien panas tinggi mendadak terus menerus namun menggigil (-) Selama demam pasien mengalami mimisan, lemas, mual, nafsu makan menurun, nyeri otot & sendi yang tidak begitu hebat, nyeri kelopak mata, sakit kepala, dan sesak napas Terdapat perdarahan spontan dari gusi pada siang hari sebelum dibawa ke UGD • Obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama (-) BAK jarang, BAB normal Keluhan tidak disertai batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan • Pasien belum menikah RPD Riwayat perdarahan berdarah dan memar (-) RPSos (-) • Tetangga pasien ada yang menderita penyakit serupa • Alkohol (-), narkoba • Merokok (-), banjir (-) lama, mudah RPK (-) RPO (-) • Pasien sudah meminum obat penurun panas namun panasnya hanya turun beberapa jam kemudian naik kembali • 1 hari SMRS pasien berobat ke klinik 24 suntik (-) Hipotesis : 1. 2. 3. 4. Dengue Fever Dengue Hemorrhagic Fever Cikungunya Demam Tifoid A. Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum : Tampak sakit sedang dan lembab, sianosis pada ujung kaki (+)/(+) B. Pemeriksaan Penunjang • Kesadaran : gelisah/delirium Darah • BB/TB : 50 kg/160 cm Hb : 15 gr/% • TV : TD: 90/60 mmHg, RR : 26x/menit, Nadi : 110x/menit reguler, T : 36,8°� • Kepala : konjungtiva anemis (-), ikterik (-), perdarahan gusi (+), pembesaran KGB (-) • THT : DBN • Thoraks : Cor : takikardia, Pulmo : DBN • Abdomen : datar, lemas, NT epigastrium (+), BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba • Ekstremitas : petechiae (+) pada lengan dan kaki, edema (-), akral dingin (+/+) Leukosit : 4800/��3 Ht:50% Trombosit : 72.000/��3 Hitung jenis : /1/2/51/44/2 CT dan BT : DBN Tes fungsi hepar SGOT : 65 U/L SGPT : 34 U/L (n) Tes Widal (-) Tes Urin Warna : kuning Kekeruhan : jernih Albumin (-) Urobilin (+), bilirubin (-) Sedimen : eritrosit (-), leukosit 0-1/LP, epitel banyak, silinder (-), Kristal amorf (+) Tes Feses Warna : kuning Bau : indol skatol Konsistensi : lembek, lendir (-), darah (-), parasit (-), eritrosit (-), leukosit (-), telur cacing (-) Px Serologi : widal (-), NS1 anti dengue (+) Diagnosis : Dengue Hemorragic Fever Grade III Tatalaksana (dibahas di CS BAB II BASIC SCIENCE A. VIRUS 1. Dengue Virus Virus : RNA Kelompok arbovirus 4 serotipe - Den 1 - 4 Siklus melibatkan manusia dan nyamuk Infeksi dengan satu virus memberikan kekebalan terhadap satu serotipe itu saja Memiliki 4 jenis serotipe : DEN-1, DEN-2. DEN-3 dan DEN-4. Sorotipe DEN-2 & DEN - 3 : penyebab wabah DHF di Asia Tenggara Serotipe DEN-3 : Penyebab kasus berat (DSS). Virus dengue stabil pada pH 7-9 dan suhu rendah. Peka terhadap beberapa zat kimia seperti sodium deoxycholate, eter, kloroform dan garam empedu karena adanya amplop lipid. 2. Serotipe Virus Dengue Variasi genetik dari serotipe tergantung dari perbedaan pada antigennya Masing masing serotipe mempunyai subtipe (strain) yang jumlahnya ratusan, sesuai daerah atau tempat asal virus itu 3. Antibody – Dependent Enhancement Antibodi mengarahkan virus ke reseptor Fc Mengikat ke tempat pengikatan antigen Menginfeksi makrofag, monosit, sel dendritic Satu serotipe menginfeksi seseorang Serotipe kemudian menulari individu yang sama Hasil pada viremia yang lebih tinggi Infeksi sekunder cenderung menyebabkan gejala lebih parah B. VEKTOR Vektor Utama (Aedes aegypty) Warna dasar hitam, belang putih Mesonotum : gambaran lire putih Breeding : artificial container Vektor Potensial (Aedes albopictus) Warna dasar hitam, belang putih Mesonotum : garis tebal putih Breeding : plant container Aedes aegypty Aedes albopictus 1. Aedes aegypty Aedes aegypti merupakan jenis nyamuk yang dapat membawa virus dengue penyebab penyakit demam berdarah. Selain dengue, A. aegypti juga merupakan pembawa virus demam kuning (yellow fever) dan chikungunya. 2. Taksonomi Aedes aegypty Kelas: Insekta Ordo : Diptera Famili : Culicidae Subfamili : Culicinae Genus : Aedes Spesies : Aedes aegypti 3. Siklus Hidup Aedes aegypty Metamorfosis sempurna Telur 1-2 hari Larva 6 hari Pupa 2-3 hari Dewasa Siklus gonotropik 2-3 hari (dari menghisap darah sampai bertelur ) 4. Tempat Hidup Larva Tempat perindukan Ae. Aegypti : dirumah atau dekat rumah pada air yang relatif bersih yang disimpan dalam wadah Drum dari logam, bak air, dan guci berbahan keramik atau semen Wadah lain seperti ember plastik, vas bunga, piring pot bunga, perangkap semut, kaleng dan botol bekas 5. Stadium Telur Nyamuk Aedes aegypti meletakkan telur-telurnya satu per satu pada permukaan air, biasanya pada tepi air di tempat-tempat penampungan air bersih dan sedikit di atas permukaan air. Nyamuk Aedes aegypti betina dapat menghasilkan hingga 100 telur apabila telah menghisap darah manusia. Telur pada 10 tempat kering (tanpa air) dapat bertahan sampai 6 bulan. Telur-telur ini kemudian akan menetas menjadi jentik setelah sekitar 1-2 hari terendam air. Telur nyamuk Aedes aegypti berbentuk ellips atau oval memanjang, berwarna hitam, berukuran 0,5-0,8 mm, dan tidak memiliki alat pelampung. Telur Aedes aegypti diperkirakan memiliki berat 0,0010 - 0,015 mg. Pada permukaan luar dinding sel tersebar suatu struktur sel yang disebut outer chorionic cell. Pada salah satu ujung telur terdapat poros yang disebut dengan micropyles. Micropyles berfungsi sebagai tempat masuknya spermatozoid ke dalam telur sehingga dapat terjadi pembuahan. 6. Stadium Larva Larva nyamuk Aedes aegypti mempunyai ciri khas memiliki siphon yang pendek, besar dan berwarna hitam. Larva ini tubuhnya langsing, bergerak sangat lincah, bersifat fototaksis negatif dan pada waktu istirahat membentuk sudut hampir tegak lurus dengan permukaan air. Larva menuju ke permukaan air dalam waktu kira-kira setiap ½-1 menit, guna mendapatkan oksigen untuk bernapas. Larva nyamuk Aedes aegypti dapat berkembang selama 6-8 hari a. Larva Instar I Berukuran paling kecil yaitu 1-2 mm atau satu sampai dua hari setelah telur menetas, duri-duri (spinae) pada dada belum jelas dan corong pernapasan pada siphon belum menghitam b. Larva Instar II Berukuran 2,5-3,5 mm berumur dua sampai tiga hari setelah telur menetas, duri-duri dada belum jelas, corong pernapasan sudah mulai menghitam c. Larva Instar III Berukuran 4-5 mm berumur tiga sampai empat hari setelah telur menetas, duri-duri dada mulai jelas dan corong pernapasan berwarna coklat kehitaman d. Larva Instar IV Berukuran paling besar yaitu 5-6 mm berumur empat sampai enam hari setelah telur menetas dengan warna kepala gelap 7. Stadium Pupa Pupa berbentuk koma, gerakan lambat, sering ada di permukaan air. Pada pupa terdapat kantong udara yang terletak diantara bakal sayap nyamuk dewasa dan terdapat sepasang sayap pengayuh yang saling menutupi sehingga memungkinkan pupa untuk menyelam cepat dan mengadakan serangkaian jungkiran sebagai reaksi terhadap rangsang. Bentuk nyamuk dewasa timbul setelah sobeknya selongsong pupa oleh gelembung udara karena gerakan aktif pupa. Pupa bernafas pada permukaan air melalui sepasang struktur seperti terompet yang kecil pada toraks. 8. Nyamuk Dewasa Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan ukuran nyamuk rumah (Culex quinquefasciatus). Aedes aegypti mempunyai warna dasar yang hitam dengan bintik putih pada bagian badannya terutama pada bagian kakinya. Aedes sp. berukuran kecil dan halus (4-13 mm). Bagian-bagian tubuhnya terdiri dari caput atau kepala, torak dan abdomen. Morfologi khasnya yaitu memiliki gambaran lira (lyra form) yang putih pada punggungnya (mesonotum). Di bagian caputnya terdapat probosis halus yang panjangnya melebihi panjang kepala. Di kiri dan di kanan probosis terdapat sepasang antena yang terdiri dari 15 segmen. Antena pada nyamuk jantan berambut lebih lebat dari pada nyamuk betina, rambut pada antena nyamuk jantan disebut pulmose sedangkan pada nyamuk betina disebut pilose Pada bagian torak terdapat mesonotum yang berbentuk lyra (“Lyreform” atau lyre-shaped). Dibagian mesonotum ini terdapat scutellum yang memiliki 3 lobus. Sayap nyamuk ini panjang dan langsing, mempunyai vena yang permukaanya ditutupi sisik sayap. Sisik sayap nyamuk A. aegypti sempit dan panjang. Bagian abdomen dari tubuh nyamuk terdiri dari 10 segmen, 2 segmen terakhir berubah menjadi alat kelamin. Ujung abdomen Aedes sp. lancip disebut pointed 9. Perilaku Nyamuk Dewasa Aktif siang hari, indoor & outdoor Puncak pengisapan darah : 08.00-10.00 & 15.00-17.00 Tempat istirahat : semak, tanaman, pakaian tergantung gorden Umur nyamuk ± 10 hari Jarak terbang ±40 m – 2km BAB III CLINICAL SCIENCE DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF) Definisi Penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue dengan manifestasi klinis: Demam Nyeri otot/nyeri sendi Ruam Limfadenopati Diatesis hemoragik Leukopenia, dan Trombositopenia Pada DBD juga terdapat hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit yang terjadi akibat penumpukan cairan di rongga tubuh. Epidemiologi Endemis > 100 negara di Afrika, Amerika, Mediterania Timur, Asia Tenggara, dan Pasifik Barat Angka kejadian DBD di Indonesia terus meningkat setiap tahunnya dengan kelompok usia terbanyak 5-14 tahun Tahun 2019: KLB pada beberapa wilayah di Indonesia seperti Sulawesi Utara, Kabupaten Kapuas di Kalimantan Tengah, serta Kabupaten Manggarai Barat dan Kota Kupang di Nusa Tenggara Timur Etiologi Virus dengue (DENV): DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4 Flavivirus berukuran kecil (40-65 nm) dan berbentuk bulat dengan selubung lipid Genom virus RNA untai tunggal daerah yang tidak diterjemahkan (Untranslated Region atau UTR) pada ujung 5’ dan 3’, reading frame: 3 protein struktural yang mengkode 3 nukleokapsid atau protein inti (C), membrane-associated protein (prM atau M) dan protein selubung (ENV atau E), diikuti oleh 7 protein nonstruktural (NS) Vektor Nyamuk spesies:Aedes aegypti dan Aedes albopticus sebagai vektor primer. Aedes polynesiensis, Aedes scutellaris, serta Ae (Finlaya) niveus sebagai vektor sekunder • • • Aedes Aegypti Aedes Albopictus Daerah tropis dan subtropis di Asia Tenggara negara tropis maupun di iklim sedang, di Asia Tenggara Perkotaan Rumah kumuh, rumah toko dan flat bertingkat Urbanisasi • • Hutan, namun telah beradaptasi dengan lingkungan pedesaan, pinggiran kota dan perkotaan Lingkungan hidupnya tidak berhubungan dengan tipe perumahan tetapi cenderung di daerah dengan ruangan terbuka dan vegetasi Diurnal, 2 fase menggigit Tidak menggigit di malam hari, tetapi nyamuk ini tetap akan beraktivitas di malam hari pada ruangan yang terang Siang hari, senja dan waktu fajar umur sekitar 3-4 minggu betina hidup lebih lama daripada jantan 4 tahap siklus hidup yaitu telur, larva, pupa, dan dewasa 4 tahap siklus hidup yaitu telur, larva, pupa, dan dewasa Faktor Resiko Faktor agent yaitu virus dengue vektornya berupa: perkembangbiakan vektor kebiasaan menggigit kepadatan vektor di lingkungan transportasi vektor dari satu tempat ke tempat yang lain Host yaitu sikap dan perilaku hidup: Kebersihan Pendidikan Pekerjaan Umur Suku bangsa Kerentanan paparan penyakit Terdapat penderita di lingkungan atau keluarga Lingkungan: Kepadatan penduduk Kualitas perumahan Jarak antar rumah Mobilitas penduduk Curah hujan Suhu Sanitasi Gejala Klinis Demam dengan awitan akut, tinggi dan terus-menerus, berlangsung 2 hingga 7 hari dalam banyak kasus. Manifestasi hemoragik termasuk tes tourniquet positif, petekie, purpura (di lokasi vena puncture), ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, dan hematemesis dan/atau melena. Pembesaran hati (hepatomegali). Syok, ditandai dengan tanda dan gejala seperti takikardia, perfusi jaringan yang buruk dengan denyut nadi lemah dan tekanan nadi menyempit (≤20 mmHg) atau hipotensi dengan kulit yang dingin, lembab, dan/atau gelisah. Klasifikasi Derajat Tanda dan Gejala Laboratorium Demam akut 2-7 hari dengan 2 Leukopenia (leukosit ≤5000 dari tanda berikut: sel/mm³) Demam Dengue Sakit kepala Nyeri retro-orbital Nyeri otot Nyeri sendi Ruam Manifestasi perdarahan Tidak terdapat kebocoran plasma Trombositopenia (trombosit <150.000 sel/mm³) Peningkatan hematokrit (510%) Tidak terdapat kebocoran plasma tanda tanda Demam Berdarah Dengue I Demam disertai manifestasi Trombositopenia (<100.000 perdarahan (tes tourniket sel/mm³ positif) dengan tanda Peningkatan hematokrit kebocoran plasma (≥20%) Demam Berdarah Dengue II Tanda dan gejala klinis Trombositopenia (<100.000 seperti pada derajat I disertai sel/mm³ perdarahan spontan Peningkatan hematokrit (≥20%) Demam Berdarah Dengue III Demam Berdarah Dengue IV Tanda dan gejala klinis seperti pada derajat I atau II disertai kegagalan sirkulasi (hipotensi, nadi lemah, restlessness, tekanan nadi sempit ≤ 20 mmHg) Trombositopenia (<100.000 sel/mm³ Tanda dan gejala klinis seperti pada derajat III disertai syok berat; tekanan darah dan nadi yang sulit dinilai Trombositopenia (<100.000 sel/mm³ Peningkatan (≥20%) Peningkatan (≥20%) hematokrit hematokrit Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan laboratorium Leukosit: normal atau menurun dan neutrofil adalah sel dominan pada fase demam awal titik terendah menjelang akhir fase demam limfositosis relatif >45% dari total leukosit di hari ketiga dengan limfosit plasma biru pada hapusan darah tepi >15% dari jumlah total leukosit Trombosit: fase awal demam jumlah trombosit normal, kemudian mengalami penurunan ringan pada hari ketiga sampai kedelapan penurunan ke titik terendah akhir fase demam Hematokrit: normal pada fase awal demam meningkat mulai hari ketiga demam Hemostasis: penurunan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, antitrombin III dan yang lebih jarang penurunan plasmin inhibitor. Dapat terjadi pemanjangan waktu tromboplastin parsial dan waktu protrombin, serta waktu trombin juga mengalami pemanjangan pada kasus yang berat. Protein: albuminuria ringan dan hipoproteinemia Enzim hati: AST dan ALT meningkat Elektrolit: hiponatremia, hipokalsemia. Asidosis metabolik dan peningkatan nitrogen urea darah dapat terjadi pada kasus syok berkepanjangan. Isolasi virus: mengetahui karakteristik serotipe atau genotipe virus, Asam nukleat virus. Antigen virus, yaitu mendeteksi glikoprotein flavivirus (NS-1) Pemeriksaan imunoserologi, meliputi: IgM: dapat terdeteksi mulai hari ketiga sampai kelima, meningkat hingga minggu ketiga dan menghilang setelah 60-90 hari. IgG: mulai terdeteksi pada hari ke-14 pada infeksi primer dan hari ke-2 pada infeksi sekunder. Lain-lain: uji NS-1 yang dapat dideteksi pada hari pertama sampai hari kedelapan. Kriteria Diagnosis ✢ Periode demam akut selama dua sampai tujuh hari, ✢ Manifestasi hemoragik, yang terdiri dari gejala berikut: tes tourniquet positif, petekie, ekimosis atau purpura, maupun perdarahan dari mukosa, saluran pencernaan, tempat injeksi, atau lokasi lain. ✢ Jumlah trombosit ≤ 100.000 sel/mm3 ✢ Tanda kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang ditunjukkan dari gejala berikut: ✢ Meningkatnya hematokrit/hemokonsentrasi ≥20% dari baseline atau perlambatan pada proses pemulihan, ✢ Bukti adanya kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia/albuminaemia. Patofisiologi Fase Demam Fase Kritis Fase Pemuli han FASE DEMAM FASE KRITIS FASE PEMULIHAN 5 - 7 hari 3-7 hari sejak timbulnya demam dan berlangsung selama 24-48 jam. 48-72 jam setelah fase kritis demam tinggi gejala demam yang menurun sampai dengan syok Keadaan umum yang membaik sakit kepala retro-orbital dan tanda vital stabil mual, dan muntah. nafsu makan meningkat arthralgia, malaise hematokrit stabil atau menurun sampai 35-40% mialgia, diuresis telah kembali normal Diagnosis Banding Tifoid Campak Leptospirosis Influenza Chikungunya Komplikasi Komplikasi neurologis: kejang, penurunan kesadaran, ensefalitis. Kegagalan multiorgan seperti efusi paru masif dan gangguan pernafasan, gagal jantung, disfungsi hati dan ginjal. Syok berlangsung lama: asisdosis metabolik dan perdarahan hebat karena terjadinya koagulasi intravaskular diseminata. Prognosis Prognosis penyakit DBD ditentukan oleh pemahaman penyakit dan bagaimana perjalanan klinis infeksi virus, imunologis, dan faktor host. Pada DBD, gejala timbul secara mendadak dan tidak ada tanda-tanda awal yang memungkinkan untuk memprediksi hasil yang parah. Tata Laksana 1. Management untuk DHF grade I dan II Terapi cairan sebanyak dosis pemeliharaan (untuk 1 hari) + 5% defisit (oral & IV bersamaan), selama 48 jam. Contoh : anak dengan BB 20 kg, dengan defisit 5%→50 ml/kg x 20 = 1000 ml. Dosis pemeliharaan 1500 ml untuk 1 hari→Total: dosis pemeliharaan + 5% defisit = 2500 ml 2. Management untuk DHF grade III 10 ml/kg untuk anak anak atau 300–500 ml untuk dewasa dalam waktu 1 jam / bolus, jika dibutuhkan. 3. Management untuk DHF grade IV 10 ml/kg bolus cairan secepatnya, baiknya diberikan 10 hingga 15 menit. Kalau tekanan darahnya stabil, selanjutnya menggunakan tatalaksana grade III Bila pemberian 10ml/kg cairan bolus tidak membaik → dilakukan ulang 10ml/kg dan biasanya hasil lab kan kondisinya akan membaik BAB IV DIFFERENTIAL DIAGNOSE DENGUE SHOCK SYNDROME Definisi Dengue Shock Syndrome (DSS) adalah kasus demam berdarah dengue disertai dengan manifestasi kegagalan sirkulasi/ syok/ renjatan. Etiologi AGENT ✘ Virus dengue ✘ Memiliki empat serotipe, yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 ✘ DEN 3 merupakan serotipe yang paling sering ditemui VEKTOR ✘ gigitan nyamuk Aedes aegypti maupun Aedes albopictus ✘ Nyamuk Aedes aegypti (daerah perkotaan) ✘ Kedua spesies nyamuk (daerah pedesaan) Patofisiologi Manifestasi Klinis dan Klasifikasi Diagnosis Laboratory diagnosis Virus isolation serotypic/genotypic characterization Viral nucleic acid detection Viral antigen detection Immunological response based tests IgM and IgG antibody assays
