ASUHAN KEPERAWATAN POST SECTIO CAESAREA PADA NY. N DI RUANG DEWI KUNTHI RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG DISUSUN OLEH : I Made Arya P Yuni Tri Winanti Achmad Faozi Ira Hadnasari Yumna Nur Rofifah Alifa Nur Fitriyani Yanda Octa Herliani A. BIODATA A. BIODATA 1. Biodata Pasien • Nama • Umur • Alamat Selatan RT 3 RW 1 • Pekerjaan • Suku/bangsa Jawa/Indonesia • Agama • Status Perkawinan • Tanggal masuk : Ny. N : 26 tahun : Sendangguwo : Ibu Rumah Tangga : : Islam : Kawin : 24 September 2019 2. Biodata Penanggungjawab • • • • Nama : Tn. R Umur : 27 tahun Pekerjaan : Karyawan swasta Alamat : Sendangguwo Selatan RT 3 RW 1 • Hubungan dengan pasien : Suami B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada perut area post op sc. 2. Riwayat Kehamilan Sekarang Pemeriksaan Kehamilan Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan selama hamil secara rutin setiap satu bulan sekalidi Puskesmas Masalah Kehamilan Partus tak maju, setelah diinduksi terjadi kontraksi namun tidak adanya pembukanaan jalan lahir pada ibu. 3. No Tahun 2019 1 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu Jenis Persalinan SC Penolong Dokter Jenis Keadaan Bayi Masalah Kelamin Waktu lahir Kehamilan Perempuan Hidup Partus tak maju 4. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada hari Selasa, 24 September 2019, pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang. Pasien menyatakan gerak janin aktif dan sang ibu merasakan mulesmules dan kencang-kencang. Kemudian saat di IGD pasien tidak mengalami pembukaan. Hingga hari selanjutnya tanggal 25 September 2019 pasien diinduksi sebanyak 1x terjadi respon takikardi pada janin, dan tidak terjadi pembukaan pada jalan lahir. Selanjutnya pasien disarankan dokter untuk melakukan section caesarea karena partus tidak maju. Pukul 11.00 WIB pasien melaksanakan operasi sc di ruang OK. Pukul 13.05 WIB lahir seorang bayi dengan jenis kelamin perempuan dengan BB : 3450 gram, PB : 49 cm, LK : 34 cm, LD : 32 cm, keadaan bayi hidup dan ibu dipindahkan ke ruang Dewi Kunthi. C. PEMERIKSAAN FISIK Status Obstetri : P1A0 Keadaan Umum : Baik Kesadaran Tanda Vital TD Suhu Nadi RR : Compos Mentis (E4V5M6) : 105/65 mmHg : 360C : 88 x/menit : 18x/menit Kepala Leher Tidak tampak adanya lesi. Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening. Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna hitam panjang, sebaran merata, bersih, tidak rontok dan tidak terdapat benjolan ataupun nyeri tekan Mata Simetris kanan kiri, refleks cahaya baik, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik. Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan. Hidung Tidak ada polip, bersih dan penciumanberfungsi dengan baik. Mulut Bibir agak kering dan tidak ada stomatitis. Telinga Simetris kanan kiri, bersih dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran DADA Jantung I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis teraba pada interkosta 4-5 mid clavikula P : pekak, tidak ada pembesaran jantung A : Terdengar bunyi jantung SI dan SII reguler Paru I : Bentuk paru simetris, tidak terlihat adanya lesi. P : Tidak teraba massa dan nyeri tekan. P : Terdengar bunyi sonor A : Terdengar bunyi wheezing Payudara Kebersihan : Payudara terlihat bersih Kesimetrisan : Simetris kanan kiri Puting susu : Menonjol Pengeluaran ASI : Menetes sedikit (ASI colostrum) Kemampuan menyusui : Sudah bisa menyusui dan ASI belum lancar keluarnya ABDOMEN Involusi Uterus : setinggi pusat Kandung kemih : Kosong Diastasis rektus abdominalis : Tidak dinilai Fungsi pencernaan : Bising Usus (+) Terdapat luka SC dengan ukuran ± 15 cm dengan sayatan Horizontal, tertutup kassa dan luka tidak mengeluarkan pus dan terasa nyeri dengan skala 4. P : Saat beraktivitas, atau saat tidak sengaja tertekan Q : Ditusul-tusuk R : Perut pada bagian luka operasinya S:4 T : Hilang timbul Perineum dan Genetalia Vagina Integritas kulit Edema PPV : terpasang DC : Baik : Tidak ada edema : Terdapat lochea rubra, +/- 50 cc Perineum R E E D A (Red) : Kemerahan (-) (Edema) : Bengkak (-) (Echimosis) : Bercak kebiruan (-) (Discharge) : Sekresi luka jahitan (-) (Aproximate) : tidak ada Ektremitas Ektremitas atas : Dapat digerakkan dengan bebas, tidak terdapat luka dan edema Ektremitas bawah : Dapat bergerak, tidak terdapat edema pada kedua kaki. D. POLA FUNGSIONAL 01 Pola Manajemen Dan Persepsi Kesehatan 02 Pola Nutrisi – Metabolisme 03 Pola Eliminasi 04 Pola Istirahat-Tidur 05 Pola Aktivitas Dan Latihan 06 Pola Peran Dan Hubungan 07 Pola Persepsi, Kognitif dan Sensori 8 Pola Persepsi Diri/Konsep Diri 9 10 Pola Seksual dan Reproduksi Pola Mekanisme Koping 11 Pola Nilai Dan Kepercayaan E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 25 September 2019 Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Hemoglobin 12,4 g/Dl 11,7 – 15,5 Hematokrit 35,90 g/Dl 35 - 47 Jumlah leukosit 20,3 /Ul 3,6 - 11,0 Jumlah trombosit 278 /Ul 150 - 400 F. TERAPI Infus : RL + oksitosin 10 Iu Injeksi : cefotaxim 1 gr/ 12 jam i.v Ketorolac 30 mg/ 8 jam i.v. Kalnex 500 mg / 8 jam i.v. Oral : ambroxol 3x1 tab Cetirizine 1x1 tab Domperidone 3x2tab P.O hari ke 2 : Asam mefenamat 3x1 tab Etabion 1x1 tab G. DAFTAR MASALAH H. INTERVENSI I. IMPLEMENTASI J. EVALUASI Thank You
