KASUS Tn. D usia 45 tahun datang ke RSUA tanggal 22 Maret 2017 pukul 17.00 dengan keluhan di salah satu sisi kaki kanan nya terasa seperti tertekan pada saat beraktivitas dan mengalami kelainan pada tulang kakinya , pasien berjalan dengan gaya yang goyah ke samping dengan langkah pendek – pendek. Pasien mengeluhkan nyeri jika kaki kanannya tertekan dan lebih dirasakan di malam hari. Keadaan ini mengganggu klien dalam melakukan aktivitas. Setelah dilakukan pemeriksaan diagnostik berupa pemeriksaan Sinar X didapatkan pada daerah femur didapatkan bentuk yang tidak serasi, melengkung dan memiliki tampilan “punched out”. Hasil TTV didapatkan data TD: 120/80, N:90x/menit, Suhu 37.6˚C, RR: 22x/menit. (Dx : Osteitis Deformans) 1. Pengkajian a. Identitas Klien Nama : Tn. D Usia : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Suku : Jawa Pekerjaan : Pegawai Swasta Alamat : Kembang Kuning , Surabaya b. Keluhan Utama : Pasien mengeluh di salah satu sisi kakinya terasa seperti tertekan dan nyeri pada saat beraktivitas dan mengalami kelainan pada tulang kakinya c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh di salah satu sisi kakinya terasa seperti tertekan saat berjalan goyah ke samping dengan langkah pendek - pendek d. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah merasakan hal seperti ini e. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama f. Riwayat Kebiasaan/Sosial Klien mengatakan bahwa sejak mengalami cara berjalan yang abnormal merasa tidak percaya diri g. Riwayat Psikososial Klien terlihat cemas dan gelisah dengan kondisinya h. Riwayat Nutrisi Klien tidak membatasi asupan makanan, 2. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum a) Kesadaran klien : compos mentis b) Tanda-Tanda Vital (TTV) : TD: 120/80, N:90x/menit, Suhu 37.6˚C, RR: 22x/menit. c) Pola aktivitas : Pasien mengeluh nyeri di salah satu sisi kakinya terasa seperti tertekan dan nyeri pada saat beraktivitas dan mengalami kelainan pada tulang kakinya sehingga mengganggu jalannya aktivitas klien. d) Pola istirahat dan tidur : tidak ditemukan gangguan 2. Review of System (ROS) 1. B1(Breathing) : RR normal, klien tidak mengalami sesak napas, tidak ada pernafasan cuping hidung, pergerakan dada simetris 2. B2 (Blood) : TD : 120/80, N:90x/menit, CRT klien kurang dari 3 detik, tidak ditemukan gangguan 3. B3 (Brain): GCS : 456, kesadaran kompos mentis, tidak ditemukan gangguan 4. B4 (Bladder) : tidak ada gangguan 5. B5 (Bowel) : tidak ada gangguan 6. B6 (Bone) Look : Klien berjalan dengan gaya yang goyah ke samping dengan langkah langkah pendek - pendek , nyeri saat melakukan aktivitas, sehingga mengganggu aktivitas Feel : nyeri tekan (tenderness) pada daerah tulang kaki kanannya Move : adanya keterbatasan gerak 3. Pemeriksaan Diagnostik X-Ray dengan hasil daerah femur didapatkan bentuk yang tidak serasi, melengkung dan memiliki tampilan “punched out”. 4. Analisis Data DATA ETIOLOGI DS : Klien mengeluh nyeri jika Penyakit Paget kaki kananya tertekan DO : P : Adanya deformitas tulang Q: akan lebih terasa nyeri jika tertekan R: daerah kaki kanan (femur) S: 5 T: nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah berat ketika malam hari Abnormalitas Osteoklast Reabsorpsi tulang meningkat Mekanisme kompensasi fisiologis oleh osteoblast Peningkatan kinerja Osteoblast Proses Remodelling tulang meningkat Deformitas Adanya tubrukan saraf Nyeri akut MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut DS : Pasien mengeluh Penyakit Paget kaki kanan nya tertekan saat beraktivitas DO : Klien terlihat goyah ke samping saat berjalan dengan langkah kaki pendek - pendek Gangguan Mobilitas Fisik Abnormalitas Osteoklast Reabsorpsi tulang meningkat Mekanisme kompensasi fisiologis oleh osteoblast Peningkatan kinerja Osteoblast Proses Remodelling tulang meningkat Deformitas tulang Terasa tertekan saat melakukan aktivitas Gangguan mobilitas fisik DS : Pasien mengeluh Penyakit Paget kaki kanan nya tertekan Abnormalitas Osteoklast saat beraktivitas DO : Klien terlihat goyah ke samping saat berjalan dengan langkah kaki pendek - pendek Reabsorpsi tulang meningkat Resiko Jatuh Mekanisme kompensasi fisiologis oleh osteoblast Hasil Pemeriksaan Diagnostik : X-Ray : menunjukkan tulang femur tidak klien Peningkatan kinerja Osteoblast serasi, melengkung memiliki dan tampilan Proses Remodelling tulang meningkat punched out Deformitas tulang Resiko jatuh 5. Diagnosa Keperawatan 1. Domain 12 Kenyamanan Kelas 1 Kenyamanan Fisik Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ( deformitas tulang) (00312) 2. Domain 4 Aktivitas / Istirahat Kelas 2 Aktivitas / Olahraga Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal (deformitas tulang) (00085) 3. Domain 11 Keamanan/Perlindungan Kelas 2 Cedera Fisik Resiko jatuh berhubungan dengan Gangguan pada kaki (00155) 6. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ( deformitas tulang) (00312) NOC NIC Domain IV Pengetahuan kesehatan dan perilaku Kelas Q Perilaku Sehat Kontrol Nyeri (1605) Kriteria Hasil : tentang Manajemen Nyeri 1400 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 160502 Mengenali kapan terjadinya nyeri (5) 160504 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik (5) 160505 Menggunakan analgesik yang direkomendasikan (5) 160509 Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri (5) 160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol (5) 2.Gali bersama pasien faktor – faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri 3.Bantu keluarga mencari dan menyediakan dukungan 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyaman faktor 5.Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri 6. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresapan analgesik 7. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lain untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurun nyeri nonfarmakologi, sesuai kebutuhan 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal (deformitas tulang) (00085) NOC NIC Domain I Fungsi Kesehatan Terapi Latihan : Ambulasi (0221) Kelas C Mobilitas 1. Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai kebutuhan 2.Sediakan alat bantu untuk ambulasi, jika pasien tidak stabil 3.Instruksikan pasien/caregiver mengenai pemindahan dan teknik ambulasi yang aman 4.Dorong ambulasi independen dalam batas aman Pergerakan (0208) Kriteria Hasil : 020801 Keseimbangan (5) 020809 Koordinasi (5) 020810 Cara berjalan (5) 3. Resiko cedera berhubungan dengan hambatan fisik (00035) NOC NIC Domain IV Pengetahuan tentang Kesehatan dan Perilaku Kelas S Pengetahuan tentang Kesehatan Pengetahuan : Pencegahan Jatuh Kriteria Hasil : Pencegahan Jatuh (6490) 182801 Penggunaan prosedur perpindahan yang aman (5) 182811 Latihan untuk mengurangi resiko jatuh (5) 182817 Strategi ambulasi yang aman (5) 2.Monitor 1.Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu gaya berjalan , keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi 3.Ajarkan pada pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang telah disarankan 4.Berkolaborasi dengan terapis untuk melakukan program latihan fisik secara rutin 5. Ajarkan anggta keluarga mengenai faktor resiko yang berkonstribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan bagaiman keluarga bisa menurunkan resiko.
