PROFIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI PASIEN SPONDILITIS TUBERKULOSIS DI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Willy Gunawan1, Dwikora Novembri Utomo2, Ni Made Mertaniasih3 Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia Email : [email protected] ABSTRAK Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini juga dapat menyebar ke jaringan tulang belakang yang disebut sebagai spondilitis tuberkulosis. Karena sulitnya menemukan gambaran radiologis yang patognomonic dalam mendiagnosis spondilitis TB ditambah dengan mulai munculnya atypical spondilitis TB yang memiliki gambaran radiologi tidak spesifik sehingga dapat menyebabkan salah diagnosis, maka diperlukan adanya penelitian yang memberikan informasi mengenai gambaran radiologi pada pasien spondilitis TB di indonesia saat ini. Penelitian ini bertujuan untuk menyediakan informasi mengenai profil pemeriksaan radiologi pasien spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif dan menggunakan metode observasional dalam mengamati 45 data rekam medik pasien pada periode bulan Maret 2013 sampai Maret 2014 di bagian rekam medik pusat RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Data yang dikumpulkan meliputi data identitas (jenis kelamin dan umur) serta hasil pemeriksaan radiologi yang dilakukan oleh pasien di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Mayoritas pasien berusia antara 36-45 tahun (20%) dimana jumlah pasien laki-laki lebih banyak dibanding pasien perempuan dengan perbandingan 1,6. Penelitian ini menunjukkan ada 35 pasien (77,78%) yang melakukan pemeriksaan radiologi, yang terdiri dari 2 jenis pemeriksaan yaitu foto polos tulang belakang (53,33%) dan Magnetic Resonance Imaging / MRI (51,11%). Semua pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi didapati gambaran yang menyokong diagnosis spondilitis TB. Kata kunci : spondilitis tuberculosis, diagnosis, pemeriksaan radiologi ABSTRACT Tuberculosis is an infectious disease which is caused by Mycobacterium tuberculosis. It also can spread to spine which is called Spondylitis Tuberculosis. Due to the difficulties in finding a patognomonic radiological feature and emerging of some atypical spondylitis tuberculosis which has an atypical imaging feature that can lead to misdiagnosed, some research is needed to give information about the effectivity of radiology examination in case of spondylitis TB in Indonesia nowaday. This research’s purpose is to give information about profile of radiological imaging of spondylitis TB patients in Dr. Soetomo General Hospital. This research is a descriptive observational study of 45 patient’s medical record which is collected from March 2013 until March 2014 in the medical record center of Dr. Soetomo General Hospital. The data collected including basic data (sex and age) and the result of radiology examination which patients perform in Dr. Soetomo General Hospital. Majority of patient is at 36-45 years old (20%), where the number of male patients are greater than female with ratio 1,6. This research found that 35 patients (77,78%) do a radiology examination which is consist of two kind of examination : plain radiograph of the spine (53,33%) and Magnetic Resonance Imaging / MRI (51,11%). All patient who performs radiology examination has a positive result that support the diagnosis of spondylitis TB. Keywords : spondylitis tuberculosis, diagnosis, radiology examination 1. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga 2. Departemen Orthopaedi dan Traumatologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya 3. Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga PENDAHULUAN Kasus tuberkulosis / TB juga menjadi masalah bagi mayoritas penduduk dunia. Pada tahun 2012, organisasi kesehatan dunia, World Health Organization (WHO) mencatat kira-kira 8,6 juta orang terinfeksi tuberkulosis dan 1,3 juta orang diantaranya meninggal dunia karena penyakit ini [1]. Saat ini keadaan penyakit tuberkulosis semakin berbahaya dengan adanya penyakit-penyakit yang dapat mengganggu sistem imun, seperti HIV (Human Immunodefciency Virus). Pasien yang terinfeksi virus HIV (keadaan immunocompromise), memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terinfeksi tuberkulosis. Kasus-kasus tuberkulosis ko-infeksi HIV juga telah menimbulkan banyak korban. Dari antara 8,6 juta orang yang terinfeksi tuberkulosis, dicatat setidaknya 1,1 juta orang yang positif mengidap HIV. Dari jumlah itu, terdapat sekitar 320.000 kematian dari 1,3 juta kematian akibat tuberkulosis, yang terjadi akibat kasus TB ko-infeksi HIV [1]. Tuberkulosis / TB memiliki 2 bentuk yaitu bentuk yang sering ditemui, tuberkulosis paru (pulmonary TB), dan bentuk lainnya yaitu tuberkulosis ekstra paru (extrapulmonary TB). TB ekstra paru merupakan bentuk infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis di jaringan atau organ tubuh selain paru-paru. Tingkat pengetahuan masyarakat tentang TB ekstra paru ini masih belum memadai, dan seringkali diabaikan. Penelitian di India mencatat sekitar 15-20% kasus TB, merupakan TB ekstra paru. Di Indonesia sendiri, TB ekstra paru ditemukan sejumlah 5% dari kasus TB sepanjang 2012 [1]. Salah satu jenis tuberkulosis ekstra paru yang perlu mendapat perhatian adalah spondilitis tuberkulosis. Meskipun spondilitis tuberkulosis dapat mengakibatkan komplikasi yang serius, masyarakat belum banyak mengetahui tentang spondilitis tuberkulosis serta bahayanya, sehingga kadang penyakit ini jadi terabaikan. Akibatnya, pengobatan dan deteksi jadi sangat terlambat dan mengakibatkan komplikasi yang meluas. Spondilitis tuberkulosis daerah lumbal dapat mengakibatkan Low Back Pain (LBP), tetapi masyarakat belum mengerti bahwa ada kemungkinan LBP disebabkan oleh tuberkulosis. Masyarakatpun tidak melakukan diagnosis dini karena merasa hanya nyeri otot biasa, namun setelah sekian lama, bisa menimbulkan komplikasi yang meluas. Padahal apabila diagnosis terlambat, maka kondisi pasien akan lebih buruk dan mengakibatkan disabilitas permanen yang memperburuk kondisi pasien tersebut [2]. Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang cukup handal dalam mendiagnosis kasus spondilitis TB. Penggunaan foto polos tulang belakang, CT scan, serta MRI dapat membantu dokter dalam diagnosis kasus spondilitis TB dengan lebih jelas, karena itu pemeriksaan radiologi juga menjadi salah satu pilihan utama bagi para klinisi untuk menunjang diagnosis spondilitis TB. Namun, sampai saat ini tidak ada guideline nasional yang menjelaskan detail tentang gambaran radiologi yang patognomoni untuk spondilitis TB. Keterbatasan pemeriksaan radiologi untuk menentukan penyebab pasti dari kelainan tulang apakah disebabkan oleh TB atau tidak juga masih menjadi masalah [3]. Ditambah kasus-kasus atypical spondilitis TB yang mulai bermunculan saat ini, dimana pasien tidak mengalami gejala yang khas tuberkulosis dan gambaran radiologi yang ditemukan tidak spesifik proses spondilitis tuberkulosis, sehingga diagnosis yang diambil tidak sesuai [4]. Melihat beberapa permasalahan ini, penelitian yang dapat memberikan informasi tentang gambaran radiologi pasien spondilitis TB di Indonesia sangat diperlukan. Penelitian ini bertujuan untuk memberikan informasi mengenai profil pemeriksaan radiologi pasien spondilitis tuberkulosis di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian deskriptif dan menggunakan metode observasional untuk mengetahui profil pemeriksaan radiologi pasien spondilitis tuberkulosis di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Sampel dalam penelitian ini adalah semua data rekam medik pasien spondilitis tuberkulosis yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama periode bulan Maret tahun 2013 sampai bulan Maret tahun 2014 yang dipilih menjadi sampel. Penelitian ini menggunakan teknik total sampling. Rekam medik pasien diambil dari bagian rekam medik pusat dan rekam medik poli rawat jalan RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Data rekam medik pasien spondilitis tuberkulosis yang dipilih menjadi sampel adalah data pasien yang telah didiagnosis mengidap spondilitis tuberkulosis yaitu yang mencakup : (1) Gejala klinis nyeri punggung, gangguan neurologis, dan gejala umum tuberkulosis seperti demam, berat badan turun, riwayat batuk lama, dan keringat malam ; (2) Pemeriksaan Histopatologi didapati hasil berupa gambaran lesi khas, dimana terlihat sel raksasa dengan banyak inti yang dikelilingi sel-sel limfosit, monosit, dan fibroblas. Di tengah-tengah dapat terjadi nekrosis keju (caseation necrosis). (3) Pemeriksaan bakteriologi dengan dilakukan kultur bakteri menggunakan spesimen jaringan biopsi. Kultur dilakukan pada media LowensteinJensen atapun bisa juga dalam tabung MGIT. (4) Pemeriksaan radiologi didapat gambaran antara lain : pembengkakan jaringan lunak di sekitar lesi, osteopenia yang progresif, kerusakan tulang periarticular dan kartilago, serta penebalan periosteum [5]. Data yang diambil meliputi identitas pasien (jenis kelamin dan umur) serta hasil pemeriksaan radiologi yang dilakukan pasien. Data yang terkumpul kemudian diobservasi dan disajikan dalam bentuk tabel. Data yang ada dianalisis secara deskriptif dan ditarik kesimpulan. HASIL Sepanjang periode bulan Maret 2013 sampai bulan Maret 2014 didapatkan 45 data rekam medik pasien yang mengalami penyakit spondilitis tuberkulosis yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Pasien yang paling banyak mengalami penyakit spondilitis tuberkulosis adalah pasien berusia 36-45 tahun sebanyak 9 pasien (20%), diikuti pasien berusia 17-25 tahun sebanyak 8 pasien (17,78%), dan pasien berusia 46-55 tahun sebanyak 7 pasien (15,56%). Tabel 1 Distribusi Pasien Spondilitis Tuberkulosis berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin di RSUD Dr. Soetomo, Maret 2013 sampai Maret 2014 Usia Pasien 0-5 5-11 12-16 17-25 26-35 36-45 46-55 56-65 > 65 Jumlah n % 6 1 3 8 6 9 7 5 0 45 13,33 2,22 6,67 17,78 13,33 20 15,56 11,11 0 100 Laki-Laki n % 3 1 3 6 3 6 3 3 0 28 Jenis Kelamin Perempuan n % 6,67 2,22 6,67 13,33 6,67 13,33 6,67 6,67 0 62,22 3 0 0 2 3 3 4 2 0 17 6,67 0 0 4,44 6,67 6,67 8,89 4,44 0 37,78 Tabel di atas juga menunjukkan bahwa pasien yang berjenis kelamin laki-laki lebih banyak dibanding pasien yang berjenis kelamin perempuan dengan rasio 1,6. Tabel 2 Hasil Pemeriksaan Radiologi Pasien Spondilitis Tuberkulosis di RSUD Dr. Soetomo, Maret 2013 sampai Maret 2014 Jenis Pemeriksaan Pasien yang melakukan pemeriksaan n % n % n % Foto Polos Tulang belakang 24 53,33 24 53,33 0 0 MRI 23 51,11 23 51,11 0 0 Hasil (+) Hasil (-) Tabel di atas menunjukkan hasil pemeriksaan radiologi yang dilakukan oleh pasien spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Data menunjukkan hanya 23 pasien saja (51,11%) yang melakukan pemeriksaan MRI sebagai pemeriksaan penunjang diagnosis dan hanya 24 pasien (53,33%) yang melakukan pemeriksaan foto polos tulang belakang. Diantara 45 pasien yang diteliti, hanya 12 pasien (26,67%) yang melakukan 2 macam pemeriksaan radiologi bersamaan (MRI sekaligus Foto polos tulang belakang), 11 pasien (24,44%) hanya melakukan pemeriksaan radiologi MRI saja, dan 12 pasien (26,67%) hanya melakukan pemeriksaan radiologi Foto polos tulang belakang saja. Jadi total ada 35 pasien (77,78%) yang telah menjalani pemeriksaan radiologi untuk membantu menegakkan diagnosis spondilitis tuberkulosis. Hasil pengamatan juga menunjukkan bahwa pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi untuk membantu penegakan diagnosis spondilitis tuberkulosis semua menunjukkan hasil (+) artinya hasil pemeriksaan radiologi menyokong gambaran spondilitis tuberkulosis. Gambaran MRI yang menyokong diagnosis spondilitis tuberkulosis yaitu apabila didapatkan gambaran kerusakan tulang vertebrae (destruksi corpus vertebrae) pada lokasi yang terinfeksi, bisa disertai dengan abses paravertebrae, kompresi myelum, maupun pembentukan gibbus formation. Gambaran foto polos tulang belakang yang menyokong gambaran spondilitis tuberkulosis yaitu apabila didapatkan gambaran kompresi corpus vertebrae lokasi yang terinfeksi, bisa disertai dengan penyempitan spatium intervertebralis. PEMBAHASAN Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan yang penting di dalam penegakan diagnosis spondilitis tuberkulosis. Dalam rekam medik pasien spondilitis tuberkulosis didapatkan bahwa 77,78% pasien spondilitis tuberkulosis di RSUD Dr. Soetomo telah dilakukan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologis yang dilakukan ada 2 jenis yaitu foto polos tolang belakang dan MRI. Foto polos / plain radiograph tulang belakang masih menjadi andalan bagi bagi golongan ekonomi bawah karena harga yang murah. Namun gambaran foto polos tulang belakang hanya dapat mendeteksi kelainan struktur luar tulang belakang serta cukup banyak variasi gambaran yang dihasilkan [3]. Pada penelitian ini semua hasil foto polos tulang belakang menunjukkan gambaran yang mendukung spondilitis TB, seperti kompresi corpus vertebrae, penyempitan spatium intervertebralis, maupun kyphosis angulation. Namun hal ini tidak membuktikan bahwa foto polos tulang belakang merupakan pemeriksaan terbaik, karena pasien yang datang di RSUD Dr. Soetomo adalah pasien yang sudah masuk dalam keadaan parah. Gambaran plain radiograph untuk stadium awal spondilitis TB cenderung normal. Pemeriksaan CT scan juga dapat dipakai dalam melihat keadaan soft tissue disekitar vertebrae yang terinfeksi. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi kelainan lebih awal dibanding foto polos. CT scan sering dimanfaatkan untuk CT-guided biopsy [3]. Pada penelitian ini penggunaan CT scan hanya untuk membantu FNAB (FNAB CT guiding) dilakukan pada 3 pasien, dan tidak untuk mendiagnosis spondilitis tuberkulosis. MRI merupakan salah satu pemeriksaan radiologis pilihan untuk diagnosis spondilitis tuberkulosis. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih sensitif dibanding foto polos tulang belakang dan lebih spesifik dibanding CT scan dalam diagnosis spondilitis tuberkulosis. MRI sangat baik dalam menilai kerusakan korda spinalis dalam kasus spondilitis tuberkulosis serta melihat keadaan soft tissue paravertebral. Namun tidak adanya gambaran patognomonic pada pemeriksaan menggunakan MRI yang bisa membedakan kelainan di tulang belakang memang disebabkan tuberkulosis, infeksi lain non tuberkulosis, ataupun neoplasma [3]. Namun, pemeriksaan radiologi saat ini masih mengalami kesulitan dalam mendiagnosis kasus atypical spondilitis TB. Kasus-kasus atypical spondilitis TB tidak memiliki gejala yang khas, bahkan pemeriksaan radiologi tidak dapat membedakannya dengan kasus lain, seperti penyakit tulang karena infeksi bakteri, fungi, proses inflamasi, dan neoplasma tulang [6]. Hal ini menyebabkan beberapa kasus dapat terjadi salah diagnosis dan penanganan yang terlambat. Kasus atypical spondilitis TB memiliki gambaran yang menyerupai lymphoma atau proses metastasis [7]. Karena itu perlunya kecurigaan ke arah spondilitis tuberkulosis meski saat pemeriksaan radiologi menunjukkan gambaran yang tidak spesifik, terutama pada daerah-daerah dengan endemisitas tinggi tuberkulosis [8]. Karena itu, pemeriksaan radiologi perlu dikerjakan bersamaan dengan pemeriksaan penunjang lain yaitu pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan mikrobiologi, dan pemeriksaan laboratotium. Pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan kultur Mycobacterium juga penting dilakukan untuk memberikan gambaran yang lebih spesifik dan dapat menunjang diagnosis spondilitis TB. WHO menganjurkan setiap pasien tuberkulosis untuk melakukan kultur Mycobacterium untuk mendapatkan diagnosis pasti tuberkulosis (apakah disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium other than tuberculosis). Kultur juga dipandang penting karena menyediakan koloni bakteri untuk tes kepekaan anti tuberkulosis / Drug Susceptibility Testing. Namun, kerugiannya melakukan kultur Mycobacterium tentu butuh waktu yang lebih lama, biaya yang lebih mahal, dan hanya bisa dilakukan di laboratorium yang memiliki fasilitas untuk itu. Kultur juga membutuhkan tenaga ahli sehingga sulit dilakukan oleh semua rumah sakit di Indonesia [9]. Pemeriksaan LED / Laju Endap Darah dan CRP / C-Reactive Protein juga dapat membantu diagnosis tuberkulosis. LED pada pasien spondilitis TB cenderung meningkat dan dapat menurun kembali saat treatment pasien berjalan dengan baik [10]. Karena itu pemeriksaan pada pasien spondilitis TB harus dikerjakan secara menyeluruh dan tidak bisa hanya bergantung pada 1 jenis pemeriksaan saja. KESIMPULAN Pasien spondilitis tuberkulosis di RSUD Dr. Soetomo sepanjang bulan Maret 2013 sampai Maret 2014 yang melakukan pemeriksaan radiologi sebanyak 35 pasien (77,78%). Diantaranya terdapat 12 pasien (26,67%) yang melakukan 2 macam pemeriksaan radiologi bersamaan (MRI sekaligus Foto polos tulang belakang), 11 pasien (24,44%) melakukan pemeriksaan radiologi MRI saja, dan 12 pasien (26,67%) melakukan pemeriksaan radiologi Foto polos tulang belakang saja. UCAPAN TERIMA KASIH Penulis mengucapkan terimakasih kepada Prof. Dr. Ni Made Mertaniasih, dr., MS., Sp.MK(K), selaku dosen pembimbing pertama, Dr. Dwikora Novembri Utomo, dr., Sp.OT(K), selaku dosen pembimbing kedua, Prof. Dr. Soetojo, dr., Sp.U, selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Sc., Sp.PD, K-EMD, FINASIM, selaku mantan dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Prof. Dr. Nancy Margarita Rehatta, dr., Sp.An-KIC, selaku koordinator modul integrasi KBK Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Dr. Florentina Sustini, dr., MS., selaku penanggung jawab modul penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga sekaligus dosen penguji penelitian ini, kedua orang tua saya, Hendra Gunawan dan Sri Farida, serta semua pihak yang telah membantu penulis dalam penyelesaian karya tulis ini, yang tidak dapat disebutkan satu per satu. DAFTAR PUSTAKA 1. World Health Organization. 2013. Global Tuberculosis Report 2013. Diakses dari : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf?ua=1 [diakses pada 7 Agustus 2014] 2. Santosa, Wahyu Budi. 2011. Low Back Pain : Kapan Dicurigai sebagai TB Tulang Belakang?. Diakses dari : http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/viewFile/1004/996 [diakses pada 7 Agustus 2014] 3. Garg, Ravindra Kumar, Somvanshi, Dilip Singh. 2011. Spinal Tuberculosis : A review. Diakes dari : http://www.iapncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3184481/ [diakses pada 1 Januari 2016] 4. Yu, Yang, Wang, Xinwei, Du, Bin, Yuan, Wen, Ni, Bin, Chen, Deyu. 2013. Isolated Atypical Spinal Tuberculosis mistaken for neoplasia : case report and literature review. Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3641247/ [diakses pada 10 Februari 2016] 5. Agashe, Vikas, et al. 2009. Osteoarticular Tuberculosis – Diagnostic Solutions in a Disease Endemic Region. Diakses dari : http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CCcQFjAB&url=http% 3A%2F%2Fjidc.org%2Findex.php%2Fjournal%2Farticle%2Fdownload%2F19762969%2F268&ei=tD _qU_qoHoLl8AXNsoGwCw&usg=AFQjCNEVwBX5KWO8_D928oOf5ME7FZD8jA&bvm=bv.7267610 0,d.dGc [diakses pada 12 Agustus 2014] 6. Sarangapani, Aparna, Fallah, Aria, Provias, John, Jha, Neilank K. 2008. Atypical Presentation of Spinal Tuberculosis. Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2592567/ [diakses pada 10 Februari 2016] 7. Momjian, Rita, George, Mina. 2014. Atypical Imaging Features of Tuberculous Spondylitis : Case Report with Literature Review. Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4394978/ [diakses pada 10 Februari 2016] 8. Khattry, Naveen, Thulkar, Sanjay, Das, Anup, Khan, Shah Alam, Bakhshi, Sameer. 2006. Spinal Tuberculosis Mimicking Malignancy : Atypical Imaging Features. Diakses dari : http://medind.nic.in/icb/t07/i3/icbt07i3p297.pdf [diakses pada 10 Februari 2016] 9. World Health Organization. 2015. Implementing Tuberculosis Diagnostics Policy Framework. Diakses dari : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162712/1/9789241508612_eng.pdf?ua=1 [diakses pada 1 Januari 2016] 10. Rasouli, Mohammad R., Mirkoohi, Maryam, Vaccaro, Alexander R., et al. 2012. Spinal Tuberculosis : Diagnosis and Management. Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3530707/ [diakses pada 1 Januari 2016]
