PRESENTASI KASUS PNEUMONIA ASPIRASI EC NEAR DROWNING Pembimbing : dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Disusun oleh: Alya Masinta Woelandarie 41137196100047 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN UIN JAKARTA PERIODE 18 FEBRUARI– 24 MEI 2019 1 KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah SWT karena atas hidayah dan petunjuk-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus dengan judul “Pneumonia Aspiras Ec Near Drowning” Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di stase Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta. Penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada dr. Dody Firmanda SpA, MA selaku pembimbing presentasi kasus ini. Penulis menyadari makalah ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna penyempurnaan makalah ini. Semoga makalah presentasi kasus ini dapat bermanfaat dan membuka wawasan pembaca. Jakarta, 30 Maret 2019 Penulis 2 BAB I PENDAHULUAN Tenggelam merupakan kasus gawat darurat, termasuk penyebab kematian utama karena kecelakaan pada anak, dan memerlukan pertolongan cepat di tempat kejadian, kemudian dilanjutkan dengan perawatan secara intensif. Secara umum, di dunia, sekitar 500.000 orang tenggelam setiap tahunnya. kejadian tenggelam pada anak sekitar 4,6/100.000/tahun. Kematian terjadi 32,8/100 korban tenggelam, 5-12% korban yang berhasil bertahan hidup mengalami kerusakan neurologis berat yang permanen.1,2 Awalnya, kasus tenggelam (immersion/drowning) dan hampir tenggelam (submersion/near drowning) dianggap sama dengan keadaan tenggelam (drowning). Akibat terpenting peristiwa tenggelam adalah/hampir tenggelam adalah hipoksia, sehingga oksigenisasi, ventilasi, dan perfusi harus dipulihkan secepat mungkin. Hal ini memerlukan tindakan resusitasi jantung paru dan layanan kegawat daruratan medis.1,3,6 Salah satu komplikasi akibat dari kasus tenggelam adalah pneumonia yang diakibatkan oleh aspirasi cairan. Berdasarkan penelitian dari Kennedy dari 13 pasien yang mengalami peristiwa near drowning, 7 pasiennya mengalami pneumonia. Hal ini turut serta berdampak pada kasus secondary drowning.4 3 BAB II LAPORAN KASUS 2.1. 2.2. Identitas Pasien Nama : An. Fadil Usia : 1 tahun 2 bulan No. Rekam Medik : 01682423 Tanggal lahir : Jakarta, 01 Januari 2018 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Depok Identitas Orang Tua Nama ayah : Tn. A Nama ibu : Ny. A Umur : 35 tahun Umur : 30 tahun Alamat : Depok Alamat : Depok Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : IRT Pendidikan terakhir : S1 2.3. Pendidikan terakhir : SLTA Anamnesis Keluhan Utama: Hampir tenggelam di kolam ikan sejak 30 menit SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dibawa ke RS karena hampir tenggelam 30 menit SMRS di kolam ikan dengan kedalaman ± 500 cm di depan rumah saat sedang bermain. Pasien ditemukan tidak sadarkan diri posisi tengkurap di kolam ikan. Tidak diketahui berapa lama pasien tenggelam. Kemudian ibu pasien berinisiatif menepuk-nepuk punggung beberapa saat kemudian pasien sadar, terbatuk-batuk mengeluarkan air dari mulutnya, menangis dan terlihat sesak. Segera setelah kejadian tersebut ibu pasien langsung membawa pasien ke RS Fatmawati. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah di rawat di RS sebelumnya, tidak ada riwayat kejang, demam, dan batuk. 4 Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa pada keluarga disangkal. Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Ibu rutin ANC di bidan. Tidak ada penyulit saat kehamilan. Pasien lahir cukup bulan, lahir pervaginam. BBL 3900 gram, PBL 46 cm. Riwayat Imunisasi: Pasien mengikuti semua kegiatan imunisasi yang diselenggarakan oleh puskesmas secara lengkap. Riwayat Perkembangan: Pasien dapat berdiri sendiri, berjalan dengan pegangan, mampu memegang benda dengan tangannya, pasien juga sudah bisa berkata mama dan papa. Riwayat Makanan Selain ASI, pasien sudah mendapatkan MPASI berupa bubur saring. 2.4. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pada tanggal 28 Maret 2018 di IGD Keadaan Umum : Compos Mentis, Tampak Sakit Sedang Tanda Vital : HR 160x/menit, RR 40x/menit, T 36,5 C BB : 8 Kg TB: 68 cm Kepala : normocephal, UUB tidak cekung Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/Hidung: Napas cuping hidung (-) Mulut : Mukosa lembab, faring tidak hiperemis Leher : Pembesaran KGB – Toraks : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercostae (+) Paru : vesikuler +/+, rhonki basah halus +/+, wheezing -/- Jantung : BJ I II reguler, murmur-, gallopAbdomen : Datar, supel, bising usus + normal, turgor cukup, lien dan hepar tidak teraba, nyeri tekan tidak ada 5 Ekstremitas : Tampak pucat, akral hangat, edema pitting tidak ada, CRT< 2 detik 2.5. Pemeriksaan penunjang Laboratorium Hb 10,1 / Ht 38 / Leu 22.4 / Trom 490.000 / Erit 5.2 juta // MCV 75.2 / MCH 27,0 / MCHC 28 pH 7,32/ pCO2 26,5 / pO2 189 / BP 759 / HCO3 15 / Sat O2 99,0% / BE -8,4 / Total CO2 15,9 Menggunakan nasal canule 3 Lpm GDS 150 / Na 136 / K 3.5 / Cl 105 Foto Thoraks Ro- thoraks : Infiltrat di perihiler dan parakardial bilateral dd/ Pneumonia aspirasi 2.6. Diagnosis Pneumonia Aspirasi ec Near Drowning Asidosis Metabolik ec riwayat hipoksemia 2.7. Tatalaksana 1. Rawat inap 2. O2 Nasal Kanul 3 liter/menit 3. Pemasangan NGT 4. KaEN 3B 800cc /24 jam 5. Natrium bikarbonat 1mEq/kgBB IV 6. Cefotaxime 200 mg 3x1 gr IV 6 2.8. Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanactionam : bonam 7 BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang berasal dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita.1 Aspirasi merupakan proses terbawanya bahan yang ada di orofaring pada saat respirasi kesaluran napas bawah dan dapat menimbulkan kerusakan parenkim paru. Kerusakan yang terjadi tergantung jumlah dan jenis bahan yang teraspirasi serta daya tahan tubuh. Sindrom aspirasi dikenal dalam berbagai bentuk berdasarkan etiologi dan patofisiologi yang berbeda dan cara terapi yang juga berbeda.3 3.2 Etiologi dan Faktor Resiko Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lambung yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral dan oropharingeal menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau vegetable oil dapat menyebabkan exogenous lipoid pneumonia. Aspirasi benda asing merupakan kegawat daruratan paru dan pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial.1 3.3 Patofisiologi Aspirasi merupakan hal yang dapat terjadi pada setiap orang termasuk bayi baru lahir. Di sini terdapat peranan aksi mukosilier dan makrofag alveoler dalam pembersihan material yang teraspirasi. Terdapat 3 faktor determinan yang berperan dalam pneumonia aspirasi, yaitu sifat material yang teraspirasi, volume aspirasi, serta faktor defensif host.2 Perubahan patologis pada saluran napas pada umumnya tidak dapat dibedakan antara berbagai penyebab pneumonia, hampir semua kasus gangguan terjadi pada parenkim disertai bronkiolitis dan gangguan interstisial. Perubahan patologis meliputi kerusakan epitel, pembentukan mukus dan akhirnya terjadi penyumbatan bronkus. Selanjutnya terjadi infiltrasi sel radang peribronkial (peribronkiolitis) dan terjadi infeksi baik pada jaringan interstisial, duktus alveolaris maupun dinding alveolus, dapat pula disertai pembentukan 8 membran hialin dan perdarahan intra alveolar. Gangguan paru dapat berupa restriksi, difusi dan perfusi.2 3.4 Manifestasi Klinis Secara klinis ditemukan gejala respiratory seperti takipneu, retraksi subcostal (chest indrawing), napas cuping hidung, ronchi, dan sianosis. Ronchi ditemukan bila hanya ada infiltrat alveolar. Retraksi dan takipneu merupakan tanda klinis pneumonia yang bermakna. Bila terjadi efusi pleura atau empiema, gerak ekskrusi dada tertinggal di daerah efusi. Gerakan dada juga akan terganggu bila terdapat nyeri dada akibat iritasi pleura. Bila efusi pleura bertambah, sesak napas akan semakin bertambah, tetapi nyeri pleura semakin bekurang dan berubah menjadi nyeri tumpul.1 3.4 Penegakkan Diagnosis Anamnesis Pada anamnesis didapatkan gejala yang timbul biasanya mendadak setelah diberi minum, tetapi dapat didahului dengan infeksi saluran napas akut bagian atas. Demam, takipnea dan batuk lazim ada. Apnea dan syok dapat juga terjadi.1,5 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan didapatkan takipneu, retraksi subcostal (chest indrawing), napas cuping hidung, ronchi, dan sianosis. Ronchi ditemukan bila hanya ada infiltrat alveolar. Retraksi dan takipneu merupakan tanda klinis pneumonia yang bermakna. Bila terjadi efusi pleura atau empiema, gerak ekskrusi dada tertinggal di daerah efusi. Gerakan dada juga akan terganggu bila terdapat nyeri dada akibat iritasi pleura. Bila efusi pleura bertambah, sesak napas akan semakin bertambah, tetapi nyeri pleura semakin bekurang dan berubah menjadi nyeri tumpul.1 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis dengan hitung jenis bergeser ke kiri. Pada pemeriksaan AGD kadar PaCO2 dapat rendah,normal,atau meningkat. Dapat terjadi asidosis respiratorik, asidosis metabolik, dan gagal napas. Pada foto thorax terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di seluruh lapangan paru serta dilakukan kultur bakteri.1 9 3.5 Tatalaksana Tatalaksana aspirasi pneumonia adalah sebagai berikut:1 Indikasi MRS 1. Ada kesukaran napas 2. Sianosis 3. Umur kurang dari 6 bulan 4. Ada penyulit misalnya : muntah, dehidrasi, empiema 5. Diduga infeksi oleh staphylococcus 6. Imunokompremis 7. Perawatan di rumah kurang baik 8. Tidak respon dengan pemberian antibiotik oral Pemberian oksigenasi : dapat diberikan oksigen nasal atau masker, monitor dengan pulse oxymetri. Bila ada tanda gagal napas diberikan ventilasi mekanik Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila cairan parenteral). Jumlah cairan sesuai berat badan, peningkatan suhu dan dehidrasi Bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai melalui enteral bertahap melalui selang nasogatrik Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal Koreksi kelainan asam basa atau elektrolit yang terjadi Pemilihan antibiotik berdasarkan umur, keadaan umum penderita dan dugaan penyebabnya. Evaluasi pengobatan dilakukan 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis dilakukan penggantian antibiotika sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantung: kemajuan klinis penderita, hasil laboratorium, foto thoraks dan jenis kuman penyebabnya. Biasanya antibiotik yang diberikan yaitu antibiotic beta-laktam, ampisilin, atau amoksisilin, dikombinasikan kloramfenikol atau diberikan sefalosporin generasi ketiga. 10 3.6 Komplikasi3 1. Gagal nafas dan sirkulasi 2. Syok sepsis Sepsis dapat menyebabkan kerusakan hati, ginjal, dan jantung diantara masalah lain dan sering menyebabkan kematian. 3. Efusi pleura, empyema dan abses Abses khas terjadi pada pneumonia aspirasi dan sering mengandung beberapa tipe bakteri. Biasanya antibiotik cukup untuk pengobatan abses pada paru, tetapi kadang abses harus dikeluarkan oleh ahli bedah atau ahli radiologi. 3.7 Prognosis Prognosisnya tergantung pada keparahan aspirasi dan sebagian lagi pada penyakit yang mendasarinya. Kebanyakan penderita infiltratnya akan membersih dalam waktu 2 minggu. Angka mortalitas untuk penderita dengan aspirasi masif sekitar 25%.5 11 BAB IV ANALISA KASUS Diagnosis pneumonia aspirasi ec near drowning ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala, tanda klinis, dan gambaran foto rontgen. Pasien pada kasus ini didapatkan terdapat riwayat tenggelam, tampak sesak napas disertai batuk. Tanda klinis pada pasien didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, frekuensi napas 40x/menit, didapatkan retraksi interkostae, frekuensi nadi 160x/menit. Pada pemeriksaan paru didapatkan rhonki pada kedua paru. Pada pemeriksaan lab didapatkan leukositosis dan asidosis metabolik. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan infiltrat pada parakardial dan perihiler bilateral. Pada pasien ini diberikan oksigen sebagai terapi utama untuk mengatasi keadaan sesak pasien. Pasien ini dipasangkan NGT untuk mencegah terjadinya aspirasi vomit yang merupakan komplikasi dari near drowning. Dilakukan pemeriksaan AGD untuk melihat komplikasi dari near drowning berupa asidosis metabolik dan dilakukan observasi kadar oksigen pada pasien. Antibiotik intravena diberikan pada pasien setelah terlihat tanda-tanda infeksi, Antibiotik yang dianjurkan adalah yaitu antibiotik beta-laktam, ampisilin, atau amoksisilin, dikombinasikan kloramfenikol atau diberikan sefalosporin generasi ketiga. 12 REFERENSI 1. Kallas H. Drowning and near drowning. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke18. Philadelphia. Saunders; 2007. h. 321-30. 2. Zulkarnaen I. Hampir Tenggelam. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi pertama Jakarta:Ikatan Dokter Anak Indonesia;2008 hlm 427-32 3. American Heart Association. Drowning. Circulation 2005;112:IV-133-IV-135. 4. Ender, Pete. Pneumonia Associated with Near Drowning.Clinical Infectious Disease. English. Oxford Journal; 1997. h. 896-907. 5. Brenner R, Taneja G. Injury prevention: Drowning. Encyclopedia on Early Childhood Development. Tersedia dari: http://www.child- encyclopedia.com/documents/Brenner-TanejaANGxp.pdf. Diunduh 29 Maret 2019. 6. World Health Organization. Facts about injuries: drowning. Injuries & Violence prevention. Non-communicable Diseases and Mental Health. tersedia dari: www.who.int/violence_injury_prevention. Diunduh 29 Maret 2019. 13
