kuesioner penelitian hubungan status gizi dengan kejadian penyakit

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN PENYAKIT
JANTUNG KORONER DI POLI PTM PUSKESMAS
KEC. KALIDERES JAKARTA BARAT
Dengan hormat,
Dalam rangka penulisan skripsi di Perguruan Tinggi Universitas Esa
Unggul. Skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar
kesarjanaan Strata I Kesehatan Masyarakat Universitas Esa Unggul, maka saya
memohon dengan sangat kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk mengisi Kuesioner
yang telah disediakan.
Kuesioner ini bukan tes psikologis dari atasan atau dari manapun, maka
dari itu Bapak/Ibu/Saudara tidak perlu takut atau ragu-ragu dalam memberikan
jawaban yang sejujurnya. Artinya, semua jawaban yang diberikan oleh
Bapak/Ibu/Saudara adalah benar, dan jawaban yang diminta adalah sesuai
dengan kondisi yang dirasakan Bapak/Ibu/Saudara selama ini. Setiap jawaban
yang diberikan merupakan bantuan yang tidak ternilai harganya bagi penelitian
ini. Atas perhatian dan bantuannya saya mengucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Siti Hairoh Mawati
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
: …………………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp
: …………………………………………………………………
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan bersedia
berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “ Hubungan
Status Gizi dengan Kejadian Penyakit Jantung Koroner “ di Poli PTM Puskesmas
Kecamatan Kalideres, Jakarta.
Adapun bentuk kesediaan saya adalah :
1. Meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner
2. Memberikan informasi yang benar dan sejujurnya terhadap apa yang diminta
atau ditanyakan peneliti.
Keikutsertaan saya ini sukarela, tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
Jakarta,
Oktober 2014
Peneliti,
Yang membuat pernyataan,
Siti Hairoh Mawati
Nama & Tanda Tangan
KUESIONER HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN
PENYAKIT JANTUNG KORONER
A. PETUNJUK PENGISIAN
a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesedian Bapak/Ibu
untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada.
b. Berilah tanda silang (X) pada kolom yang Bapak/Ibu
pilih sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
B. Demografi Responden:
1. Kode
: .......................................
2. Jenis Kelamin : ⃝ Laki-laki
3. Tingkat Pendidikan
⃝ Perempuan
: ⃝ SMP
: ⃝ SMA/Sederajat
⃝ Diploma III
⃝ Strata I (S1)/Sederajat
⃝ Lain-lain , ………
4. Tingkat Usia : .................. tahun
5. Berat Badan anda : .................kg.
6. Tinggi Badan anda : ............ cm
7. Riwayat merokok : 1) Tidak
2) Ya
8. Riwayat penyakit : a. Diabetes Mellitus,
1). Ya, sejak tahun ………
2). Tidak
b. Hipertensi,
1). Ya, sejak tahun ………
2). Tidak
9. Riwayat dirawat di RS
Apakah anda pernah dirawat di RS, dengan penyakit jantung ?
1. Ya, pada tahun ………..
2. Tidak
C. Tabel Daftar Pernyataan Kejadian Penyakit Jantung Koroner
Keterangan :
Petunjuk : Berikan pendapat anda dengan memberikan tanda (V) atau tanda (X)
pada pilihan jawaban anda di kolom Ya atau Tidak.
No
Pernyataan
Tanda
1
Apakah ada mengalami peningkatan tekanan darah
2
3
Apakah ada peningkatan denyut jantung
saat terjadi serangan jantung koroner
Apakah ada peningkatan kadar enzyme jantung
4
Apakah ada perasaan lelah dan lemas
Gejala
5
Apakah ada nyeri dan rasa sesak di dada seperti
tertimpa benda berat
6
Rasa nyeri dan sesak tersebut menjalar ke leher, dagu
dan lengan
7
8
Apakah ada Angina Pectoris atau “ dada yang
tercekik”
Apakah ada pingsan karena penyakit jantung
9
Apakah ada rasa berdebar (Palpitasi)
10
Apakah ada Irama jantung yang tidak teratur (Aritmia)
11
Apakah ada Ventrikel Fibrilation
12
Apakah ada Sakit di ulu hati
Pemeriksaan Penunjang
13
Apakah ada pemeriksaan laboratorium mengenai
kadar kolesterol/ lemak darah
Ya
Tidak
14
Apakah ada pemeriksaan hasil enzyme jantung
15
Apakah ada pemeriksaan EKG
16
Apakah ada pemeriksaan X-Ray
17
Apakah ada pemeriksaan Echokardiografi
18
Apakah Ada hasil pemeriksaan Treadmill
19
Apakah pernah dilakukan katerisasi jantung
-----Terimakasih atas jawabannya -----