Document

KOP PERUSAHAAN
Lampiran
Hal
:
Jakarta, ...............................
: Permohonan Rekomendasi
Kepada :
Impor Induk Ikan
Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama
: .............................................................................................
Jabatan
: .............................................................................................
(Dalam Perusahaan/Koperasi)*
Nama
: .............................................................................................
(Perusahaan/Koperasi)*
Alamat
: .............................................................................................
(Perusahaan/Koperasi)*
Usaha Budidaya:...........................................................................................
Jenis Kegitan :..............................................................................................
Usaha
Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan :
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang
kebenaran data dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal
Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Pembudidayaan [Fotokopi]
6. Angka Pengenal Impor Umum (API-U/API-P) [Fotokopi]
7. Rekomendasi Impor Induk Ikan terdahulu
8. Izin Impor Induk Ikan dari Kementerian Kelautan dan Perikanan (KKP)
terdahulu
9. Informasi impor induk ikan yang dibuat dalam bentuk tabel yang
memuat jenis, ukuran ikan, volume per ekor, negara asal
10. Laporan kuota dan realisasi pendistribusian terdahulu
Demikian permohonan ini atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Pemohon/Penanggung jawab
Materai Rp. 6,000,-
Nama Pemohon