Setelah merdeka lebih dari 60 tahun, persoalan

SATU INDONESIA AWARDS 2017
SATU Indonesia Awards adalah ajang pemberian penghargaan bagi Generasi Muda
berprestasi Indonesia yang berkontribusi telah melakukan tindakan atau kegiatan nyata
yang bermanfaat bagi lingkungan sekitarnya, menuju kehidupan yang lebih baik.
Untuk ke-8 kalinya, SATU Indonesia Awards 2017 mencari warga negara Indonesia yang
berusia antara 15-35 tahun yang memiliki kegiatan bermanfaat di bidang-bidang berikut ini:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Pendidikan, Seni & Budaya
Lingkungan
Kewirausahaan, UMKM
Kesehatan
Teknologi Tepat Guna/Pemanfaatan Teknologi
Silakan daftarkan diri Anda atau daftarkan pihak lain yang Anda ketahui memiliki kegiatan
yang sesuai dengan program SATU Indonesia Award 2017.
FORMULIR ISIAN PESERTA
SATU INDONESIA AWARDS 2017
I. Informasi Peserta
Nama lengkap
: ................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................
Jenis Kelamin
:
L
P
Alamat
: ................................................................................................................
Propinsi
: ................................................................................................................
Kabupaten/Kota
: ................................................................................................................
Kecamatan
: ................................................................................................................
Kode pos
: .........................
Telepon/HP
: Telp: ............................................ HP: .................................................
Fax
: ................................................................................................................
Email
: ................................................................................................................
Kategori Peserta:
Individu
Kelompok
1
2
Nama kelompok/organisasi/lembaga (jika ada) : .......................................................................
Posisi/jabatan dalam kegiatan tersebut :
Ketua/Penggagas
1
Anggota
2
Lainnya __________________________________________________________(sebutkan)
1
II. Penjelasan Kegiatan
Pilih bidang kegiatan yang didaftarkan :
Pendidikan, Seni & Budaya
Lingkungan
Kewirausahaan, UMKM
Kesehatan
Teknologi tepat guna/Pemanfaatan Teknologi
1
2
3
4
5
Nama/judul kegiatan/Program : ............................................................................................
Sudah berapa lama Kegiatan tersebut dilakukan :
< 1 tahun
1
1-2 tahun
2
> 2 tahun
3
Jelaskan secara singkat seperti apa program yang telah Anda lakukan:
….......................................................………………………………………………………………….
......................................................................................................................................................
Bagaimana Ide awal kegiatan dan apa yang mendorong melakukan kegiatan tersebut:
Sosial
Ekonomi
Hobi
Lingkungan Masyarakat
1
2
3
4
Lainnya: _______________________________________________________(sebutkan)
Lokasi dan cakupan wilayah Kegiatan:
(Pilihan: Propinsi/Kota/Kabupaten/Kecamatan/Desa/Kelurahan)
Apa manfaat/hasil yang sudah dicapai:
….................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Rintangan/kendala yang dihadapi:
Transportasi
Biaya
Modal
Penerimaan Masyarakat
Sarana Prasarana Air/Listrik
1
2
3
4
5
Lainnya: ________________________________________________________(sebutkan)
Rencana apa yang ingin diwujudkan ke depannya:
…..............................................................................…………………………………………………
2
Bentuk penghargaan yang pernah diraih:
Setingkat Internasional
Setingkat Nasional
Setingkat Propinsi
Setingkat Kota/Kabupaten
1
2
3
4
Sebutkan: ______________________________________________________
III. Informasi yang menominasikan (Diisi jika calon peserta dinominasikan orang lain)
Nama lengkap : .........................................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................................
......................................................................... Kode pos ...............................
Propinsi
: ................................................... Kab./Kota: ...................................................
Telepon/HP
: Telp ..................................................... HP ..................................................
Fax
: ..........................................................................................................................
Email
: ..........................................................................................................................
Gambaran calon peserta yang Anda nominasikan:
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Alasan Anda menominasikan peserta:
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
IV. Informasi mengetahui SATU Indonesia Award 2017
Dari mana Anda mengetahui informasi SATU INDONESIA AWARDS 2017 (boleh memilih lebih
dari satu pilihan):
Brosur/Flyer
Iklan Majalah/Koran Tempo
Iklan Televisi
Teman, Sahabat, kerabat
Media Sosial (FB, IG, Twitter, dll)
Surat Undangan
WhatsApp
Tempo.co
Karyawan Astra
Website SATU Indonesia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lainnya: __________________________________________________________ (sebutkan)
3