Formulir KTA senkom - Senkom Mitra Polri

PENGURUS PUSAT
Jl. Kerajinan No. 2 Lt. 3, Gajah Mada
Jakarta Barat, 11130
telp. 021 - 70911355
FORMULIR REGISTRASI KARTU TANDA ANGGOTA SENKOM MITRA POLRI
NO. REG :
Ditulis yang Jelas Dengan Huruf Balok
DATA ANGGOTA SENKOM MITRA POLRI
1. Nama Lengkap
Gelar
:
: Depan
2. Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
Belakang
-
3. Jenis Kelamin
: Laki - Laki
4. No. KTP
:
5. Alamat Rumah
:
6. Kab / Kota (coret yg tdk perlu)
:
7. Provinsi
:
8. Kode Pos (wajib di isi)
:
9. Telepon
: Rumah :
10. Alamat Kantor
:
11. Personil Sinyalemen
: a. Tinggi Badan
HP
Agama : Islam
:
Cm
c. Berat Badan
b. Rambut
12. Perlengkapan Radio
d. Gol. Darah
: a. Jenis Radio Komunikasi
:
HT
/
RIG
:
Ya
/
Tidak
b. Merk / Type
c. No. Serie Perangkat
13. Anggota Organisasi Lain
: a. Orari/Rapi/Pokdar/dll.
b. Nama Organisasi
c. Callsign/Panggilan
d. Jabatan
14. Atas Rekomendasi Dari
:
15. Nama Organisasi
: SENKOM MITRA POLRI
16. No. KTA Mitra Kamtibmas
:
17. No. KTA Mitra Polri
:
18. Alamat Organisasi
: Jl. Kerajinan No.2 Lt.3, Gajah Mada - Jakarta Barat, 11130. tlp. 021 - 70911355
19. Jabatan
:
20. Call Sign
20.
21. Masa Berlaku KTA
:
Anggota /
:
-
-
Plt.Mitra.pg48/an
Mengetahui :
PENGURUS DAERAH SENKOM MITRA POLRI
Ketua,
Tanggal,
PEMOHON
____________________________________
______________________________
Pas Foto warna
3X4
Latar Merah
Pakai Seragam SENKOM
( Tanda Tangan & Nama Lengkap )
1. Dilampirkan Foto Kopi KTP
2. Dilampirkan Pas Foto ukuran 2X3 (2 lbr) & 4X6 (2 lbr) memakai seragam SENKOM latar belakang merah
3. Tempat pendaftaran hubungi Sekretaris SENKOM MITRA POLRI : Telp. 021-70911355, 08161411355
4. Yang diterima menjadi anggota SENKOM MITRA POLRI hanya apabila mempunyai HT/RIG, pekerjaan tetap dengan
dibuktikan surat keterangan rekomendasi dari tempat bekerja/perusahaan dan atau telah bermitra dengan POLRI
baik dari tingkat POLSEK, POLRES, dan MABES POLRI dengan menunjkan kartu tanda anggota masing - masing tingkatan
Kg