asuhan kebidanan pada ibu hamil terhadap ny. f

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
TERHADAP NY. F
DI BPS HERTATI
Oleh
Tanggal
Waktu
I.
: Rita Purnamasari
: 19 November 2011
: 10.00 WIB
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
ISTERI
Ny. F
27 tahun
Islam
Jawa
SMA
IRT
Jl. Cengkeh 2, No. 5
Perumnas Way Halim
SUAMI
Tn. J
27 tahun
Islam
Jawa
D III
PNS guru
Jl. Cengkeh 2, No. 5
Perumnas Way Halim
B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan
2. Keluhan
3. Riwayat kehamilan saat ini
a. Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus
Lamanya
Disminore
Sifat darah
Banyaknya
HPHT
TP
: Pemeriksaan kehamilan
: Tidak ada
:
:
:
:
:
:
:
:
:
11 tahun
28 hari
4 hari
Tidak ada
Encer
3-4 kali ganti pembalut dalam sehari
9 Maret 2011
16 Desember 2011
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
1
b. Tanda-tanda kehamilan
Aminore, mual muntah
Tes kehamilan
Tanggal
Hasil
:
:
:
:
Ada
Pernah
20 April 2011
Positif (+)
c. Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 16 minggu.
Dalam 24 jam terkahir sebanyak 16 kali.
d. Keluhan yang dirasakan
 Rasa lelah
 Mual-mual
 Pegal pada kaki dan pinggang
 Malas beraktivitas
 Panas menggigil
 Saki kepala
 Penglihatan kabur
 Rasa nyeri/panas sewaktu BAK
 Rasa gatal pada vulva/vagina
:
:
:
:
:
:
:
:
:
e. Diet/makanan
 Sebelum hamil
Pola makan dalam sehari
Jenis makanan dalam sehari-hari
: 3 x sehari
: Nasi, ikan laut, sayur-sayuran
 Saat hamil
Pola makan dalam sehari
Jenis makanan dalam sehari-hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
: 3 x sehari
: Nasi, ikan laut, sayur-sayuran
namun porsi ditambah
f. Pola eliminasi
 Sebelum hamil
BAK
: 3-4 x sehari, warna kuning jernih, bau khas
BAB
: 1 x sehari, konsistensi lembek
 Saat hamil
BAK
BAB
: 6-8 x sehari, warna kuning jernih, bau khas
: 1 x sehari, konsistensi lembek
g. Aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas dan tidur
Seksualitas
Pekerjaan
: Malam 7-8 jam, siang ± 1 jam
: Jarang
: IRT
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
2
h. Imunisasi
TT1
TT2
i.
: 8 Agustus 2011
: 8 September 2011
Kontrasepsi yang pernah digunakan
: Belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No
1
Tahun
persalinan
Usia
kehamilan
Hamil ini
36 minggu
3 hari
Jenis
persalinan
Tempat
persalinan
Kesulitan
dalam
persalinan
Bayi
Penolong
PB
BB
JK
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
 Jantung
: Tidak ada
 Hipertensi
: Tidak ada
 DM
: Tidak ada
 Asma
: Tidak ada
 Hepar
: Tidak ada
 Amneia berat
: Tidak ada
 PMS dan HIV/AIDS : Tidak ada
b. Perilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenis
 Mengonsumsi jamu
 Merokok
: Tidak pernah
: Tidak pernah
: Tidak pernah
6. Riwayat sosial
a. Kehamilan saat ini direncanakan
b. Status perkawinan
c. Kepercayaan yang berhubungan dengan hamil
dan nifas
d. Susunan anggota keluarga yang serumah
No
1
2
Jenis
Umur
kelamin
Laki-laki
27 tahun
Perempuan 27 tahun
: Ya
: Syah
: Tidak ada
:
Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Suami
Isteri
D III
SMA
Ket
PNS guru
IRT
7. Riwayat kesehatan keluarga
a. Hipertensi
: Tidak ada
b. DM
: Tidak ada
c. Asma
: Tidak ada
d. Jantung
: Tidak ada
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
3
K
e
t
C. PEMERIKSAAN UMUM
1.
2.
3.
4.
Keadaan umum
Keadaan emosional
Kesadaran
TTV
5. TB
6. LILA
7. BB
:
:
:
:
Baik
Stabil
Compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
R
: 22 x/menit
T
: 36,50C
: 157 cm
: 23,5 cm
: 61 kg
D. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN
1. Pemeriksaan fisik / inspeksi
a. Kepala
b. Muka
 Kelopak mata
 Konjungtiva
 Skelera
 Cloasma
c. Mulut dan gigi
 Lidah dan geraham
 Gigi
 Gusi
 Bibir
d. Kelenjar tyroid
e. Kelenjar getah bening
f. Dada
 Jantung
 Paru-paru
 Payudara
√ Pembesaran
√ Puting susu
√ Benjolan
√ Rasa nyeri
√ Hiperpigmentasi
√ Pengeluaran
: Rambut tidak rontok, tidak ada lesi, tidak
terdapat nyeri tekan
: Tidak oedema
: Merah muda
: Putih
: Tidak ada
: Bersih
: bersih / tidak ada caries
: Tidak terdapat gingivitis, tidak terjadi
perdarahan
: Tidak stomatis / tidak pecah-pecah
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Bunyi lup dup (normal)
: Bunyi vesikuler
:
:
:
:
:
:
Tidak ada
Menonjol
Tidak ada
Tidak ada
Ada, di sekitar areda mamae
Tidak ada
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
4
g. Abdomen
 Bekas luka operasi
 Pembesaran
 Konsistensi





Linea
Acites
Tumor
Benjolan
Pembesaran liver / lien
 Uterus
Leopold 1
Leopold 2
Leopold 3
Leopold 4
: Tidak ada
: Ada, sesuai usia kehamilan
: Keras saat ada kontraksi dan lunak saat
ada relaksasi
: Ada, linea nigra
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: TFU : se px (34 cm), di fundus teraba
lunak, agak bulat, tidak melenting
(bokong)
: Teraba bagian kecil-kecil janin di sebelah
kiri dan teraba keras, datar, memapan di
sebelah kanan (punggung)
: Bagian terbawah janin teraba bulat, keras
melenting (kepala) dan sudah tidak bisa
digoyangkan
: Kepala sudah masuk PAP (divergen)
 TFU Mc. Donald
TBJ (rumus Niswander)
: 34 cm
: 1,2 (TFU – 7,7) x 100 ± 150
1,2 (34 – 7,7) x 100 ± 150
3160 – 3460 g
 DJJ
: Positif (+), frekuensi 145 x/menit teratur,
punctum maksimum terdengar 3 jari di
bawah pusat, sebelah kanan perut ibu
h. Punggung dan pinggang
 Posisi punggung
: Lordosis
 Nyeri ketuk punggung: Tidak ada
i. Ekstremitas
 Oedema
: Tidak ada
 Kemerahan
: Tidak ada
 Varises
: Tidak ada
 Refleks patella
: Positif (+)
j. Anogenital
 Perenium
: Tidak dilakukan
 Vulva dan vagina
: Tidak dilakukan
 Pengeluaran pervaginam
: Tidak dilakukan
 Kelenjar bartholini
: Tidak dilakukan
 Anus
: Tidak dilakukan
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
5
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
II.
1. Pemeriksaan obstetrik
a. Lingkar panggul
b. Distansia spmarum
c. Distansia kristarum
d. Bouden loque
:
:
:
:
2. Pemeriksaan laboratirum
a. Hb
b. Protein urine
c. Glukosa urine
: 12 gr%
: Negatif
: Negatif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
DIAGNOSIS, MASALAH, DAN KEBUTUHAN
A. DIAGNOSIS
Diagnosis : Ny. F usia 27 tahun 61P0A0 hamil 36 minggu 3 hari janin tunggal hidup
intra uterin presentasi kepala
Dasar subjektif
1. Ibu mengtakan ini kehamilan yang pertama, belum pernah melahirkan dan
belum pernah keguguran
2. Ibu mengatakan ingin periksa untuk mengetahui keadaan janinnya
3. Ibu mengatakan HPHT 9 Maret 2011
4. Ibu mengatakan senang dengan kehamilan ini
Dasar objektif
1. Keadaan umum
2. Keadaan emosional
3. Kesadaran
4. TTV
:
:
:
:
Baik
Stabil
Compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
R
: 22 x/menit
T
: 36,50C
5. TB
: 157 cm
6. LILA
: 23,5 cm
7. TP
: 16 Desember 2011
8. Kunjungan
: 19 November 2011
9. TFU
: 34 cm
10. Punggung bayi
: Punggung kanan
11. Pada pemeriksaan auskultasi didapat hasil DJJ 145 x/menit, teratur.
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
6
Pemeriksaan obstetrik
1. Lingkar panggul
2. Distansia spmarum
3. Distansia kristarum
4. Bouden loque
:
:
:
:
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Pemeriksaan laboratirum
1. Hb
: 12 gr%
2. Protein urine
: Negatif
3. Glukosa urine
: Negatif
B. MASALAH
Masalah
: Tidak ada
C. KEBUTUHAN
1. Informasi tentang nutrisi dan intake cairan
2. Informasi tentang ketidaknyamanan yang sering timbul pada TM 3 dan
penanganannya
3. Informasi tentang tanda bahaya TM 3
4. Informasi tentang tanda-tanda persalinan
5. Informasi tentang persiapan persalinan ibu dan keluarga menjelang persalinan
6. Penyuluhan tentang:
a. Gizi seimbang
b. Personal hygiene
c. Istirahat cukup
d. Perawatan payudara
III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSIS DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.
TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Tidak dilakukan
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
7
V.
PERENCANAAN
Tanggal 19 November 2011, pukul 10.15 WIB,
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Informasikan kepada ibu tentang nutrisi dan intake cairan
3. Beritahu ibu tentang ketidaknyamanan yang sering timbul pada TM 3 dan
penanganannya
4. Informasikan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM 3
5. Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan
6. Jelaskan tentang persiapan persalinan ibu dan keluarga menjelang persalinan
7. Jelaskan pada ibu tentang personal hygiene
8. Beritahu ibu tentang kebutuhan kehamilan TM 3
9. Ajarkan ibu untuk melakukan senam hamil
10. Beri terapi vitamin (tablet penambah darah / tablet Fe) serta beritahu ibu cara dan
waktu meminumnya
11. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu sekali atau bila ada
keluhan.
VI.
PELAKSANAAN
Tanggal 19 November 2011, pukul 10.30 WIB,
Waktu
Tindakan
10.30 WIB
Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu
dan janinnya baik.
TD
: 110/80 mmHg
N
: 82 x/menit
R
: 22 x/menit
T
: 36,50C
DJJ
: 145 x/menit, teratur
Menginformasikan tentang nutrisi, yaitu makan dengan nutrisi
yang cukup, sayuran, makanan yang mengandung serat, makanan
yang rendah karbohidrat dan tinggi kalori serta intake cairan yang
cukup, yaitu minum air putih ± 10 gelas sehari.
Menginformasikan tentang ketidaknyamanan yang sering timbul
pada TM 3 dan penanganannya yaitu sering kencing karena
kandung kemih tertekan oleh janin, untuk itu ibu harus sering ganti
pakaian dalam untuk mencegah timbulnya jamur akibat celana
dalamnya yang lembab.
Menginformasikan tanda bahaya kehamilan TM 3, yaitu terjadi
perdarahan, bengkak di kaki, tangan, dan wajah atau sakit kepala
kadang kala disertai kejang, keluar air ketuban sebelum waktunya,
serta ibu tidak merasakan pergerakan janin.
10.40 WIB
10.50 WIB
10.55 WIB
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
8
11.00 WIB
11.05 WIB
11.10 WIB
11.15 WIB
11.20 WIB
11.50 WIB
11.55 WIB
VII.
Menginformasikan tanda-tanda bahaya persalinan, yaitu adanya
rasa mulas-mulas yang teratur yang semakin sering dan semakin
lama, keluar darah bercampur lendir dari jalan lahir dan keluarnya
cairan ketuban dari jalan lahir akibat pecahnya selaput ketuban.
Menginformasikan tentang persiapan persalinan ibu dan keluarga
menjelang persalinan, yaitu menentukan penolong persalinan,
merencanakan tempat persalinan, menyiapkan tabungan untuk
biaya persalinan, menyiapkan transportasi bila ibu akan dirujuk.
Menjelaskan pada ibu tentang personal hygiene, mandi 2 x sehari,
gosok gigi, ganti celana dalam jika basah atau lembab, dang anti
baju setiap habis mandi.
Memberitahu ibu mengenai kebutuhan pada TM 3, yaitu aktivitas
tidak boleh terlalu berat, boleh melakukan hubungan seksual tetapi
harus hati-hati.
Mengajarkan ibu melakukan senam hamil, yaitu lengan diletakkan
di dada, diputar ke atas, samping, dan ke belakang, tangan di atas
bahu dan siku di samping dada, ibu duduk bersila.
Memberitahukan ibu tablet Fe serta memberitahukan cara dan
waktu meminumnya. Cara meminumnya yaitu diminm dengan air
putih, jangan diminum dengan air manis seperti teh, dan lain-lain,
karena hal itu akan membuat tablet Fe susah diserap tubuh. untuk
waktu meminumnya yaitu pada malam hari sebelum tidur.
Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 1 minggu sekali
yaitu pada tanggal 26 November 2011 atau sewaktu-waktu bila ada
keluhan.
EVALUASI
Tanggal 19 November 2011, pukul 12.00 WIB,
1.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan, keadaan ibu, dan janinna baik
2.
Ibu mengerti makanan bernutrisi yang akan dikonsumsinya
3.
Ibu mengetahui ketidaknyamanan apa saja yang dapat dialaminya pada TM 3 dan
penanganannya
4.
Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan TM 3 yaitu demam tinggi, sakit kepala,
kadang kala disertai kejang, perdarahan, dan lain-lain
5.
Ibu paham tenda-tanda persalinan yaitu adanya rasa mulas-mulas, keluar darah
bercampur lendir, dan lain-lain
6.
Ibu mengetahui persiapan persalinan seperti apa yang harus ia tentukan dan
penuhi menjelang persalinan
7.
Ibu mengerti cara menjaga personal hyegene seprti yang telah dijelaskan tadi
8.
Ibu mengetahui kebutuhan pada TM 3 adalah tidak boleh bekerja terlalu berat,
boleh melakukan hubungan seksual tetapi harus hati-hati.
9.
Ibu mengerti cara melakukan senam hamil untuk memperlancar peredaran
darahnya
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
9
10.
11.
Ibu mengetahui cara dan waktu meminum tablet Fe, yaitu diminum malam hari
dan dengan air putih saja
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu sekali, pada tanggal 26
November 2011 atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.
Pembimbing Akademik
Mengetahui
SITI NURJANNAH, S.Si.T.
Pembimbing Lahan
BIDAN HERTATI
Mahasiswa
RITA PURNAMASARI
RITA PURNAMA SARI | ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
10