Komorbiditas Nyeri pada Pasien Lanjut Usia

HASIL PENELITIAN
Komorbiditas Nyeri
pada Pasien Lanjut Usia
Rizaldy Pinzon
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana/ RS Bethesda, Yogyakarta, Indonesia
ABSTRAK
Latar belakang: Kondisi komorbiditas menyebabkan penggunaan obat jamak pada pasien lanjut usia dengan keluhan nyeri. Hal tersebut
dapat meningkatkan risiko munculnya efek samping obat. Obat analgesik pada lanjut usia dapat mempengaruhi jantung, ginjal, otak,
dan sistem gastrointestinal. Tujuan penelitian ini adalah mengukur prevalensi kondisi komorbiditas pada pasien lanjut usia dengan nyeri
neuromuskuler. Metode: Penelitian potong lintang dengan metode sampling konsekutif. Subjek penelitian adalah pasien lanjut usia dengan
nyeri neuromuskuler yang berobat ke poliklinik saraf RS Bethesda Yogyakarta periode Februari 2013-April 2013. Penilaian nyeri terstandar
dilakukan pada semua pasien. Hasil: Data diperoleh dari 96 pasien lanjut usia (> 60 tahun), 52 laki-laki dan 44 perempuan. Kondisi nyeri
neuromuskuler yang umum dijumpai adalah nyeri leher, nyeri lengan/ tungkai, dan nyeri punggung bawah. Sebagian besar pasien memiliki
derajat nyeri sedang. Kondisi medis yang umum dijumpai adalah ulkus peptikum dan tekanan darah tinggi. Kondisi komorbiditas nyeri harus
dipertimbangkan dalam tatalaksana nyeri. Simpulan: Sebagian besar pasien nyeri berusia lanjut memiliki kondisi komorbiditas. Kondisi ini
harus dipertimbangkan dalam diagnosis dan tatalaksana nyeri.
Kata kunci: Nyeri, komorbiditas medis, lanjut usia
ABSTRACT
Background: Comorbidities in older adults lead to the use of multiple drugs, which is associated with an increased occurrence of adverse
drug reaction. Analgesic drugs used in elderly may affect heart, kidney, brain, and GI tract. The aim of this study is to measure the prevalence
of comorbidities conditions in elderlies with neuromuscular pain. Method: Cross sectional study with consecutive sampling method was
used in this study. The subjects are elderly who came to neurology clinic from February 2013-April 2013 with neuromuscular pain condition.
Standardized pain assessment was used in all patients. Result: The data were obtained from 96 elderly patients (age > 60 years old), consist
of 52 male and 44 female. The most common neuromuscular problems are cervical pain, arm/ leg pain, and low back pain. Majority of
patients come with moderate pain intensity. Medical comorbidities are very common, the most common are active peptic ulcer and high
blood pressure. The presence of medical comorbidities should be taken into account in pain management. Conclusion: Majority of elderly
pain patients suffered from other medical comorbidities. Coexisting conditions should be considered in diagnosis and therapy. Rizaldy Pinzon.
Comorbidities among Elderlies with Pain Problem.
Keywords: Pain, medical comorbidities, elderly
PENDAHULUAN
Nyeri neuromuskuler merupakan salah satu
kondisi medis yang paling umum dijumpai
pada lanjut usia. Populasi lanjut usia memiliki
berbagai kondisi medis yang harus menjadi
pertimbangan dalam melakukan tatalaksana
nyeri.1 Penelitian terdahulu memperlihatkan
bahwa 82% pasien lanjut usia memiliki
minimal satu kondisi medis yang harus
dipertimbangkan dalam memilih terapi
nyeri.2 Dokter yang memeriksa seorang
pasien lanjut usia harus menanyakan kondisi
medis komorbiditas. Komorbiditas tersebut
dapat berinteraksi dengan obat anti-nyeri,
meningkatkan risiko efek samping, dan
Alamat korespondensi
mempengaruhi farmakokinetik obat antinyeri.3
Penelitian memperlihatkan bahwa populasi
lanjut usia lebih banyak mengonsumsi obatobatan daripada dewasa muda.4 Hal tersebut
memudahkan munculnya dampak potensiasi
efek samping obat anti-nyeri. Kondisi lanjut
usia juga menyebabkan penurunan fungsi
organ ginjal dan hati yang merupakan
alat metabolisme tubuh utama,5 sehingga
memerlukan penyesuaian dosis obat antinyeri. Penelitian kondisi komorbiditas nyeri
neuromuskuler pada lanjut usia masih
sangat terbatas. Tujuan penelitian ini adalah
mengukur prevalensi kejadian penyakit
komorbiditas pada pasien lanjut usia yang
datang dengan keluhan nyeri neuromuskuler.
Kajian mendalam dilakukan untuk melihat
kemungkinan interaksi obat, potensi efek
samping, dan pertimbangan pemilihan obat
anti-nyeri.
METODE
Metode penelitian adalah potong lintang.
Subjek penelitian adalah pasien lanjut usia
(>60 tahun) di poliklinik saraf RS Bethesda,
Yogyakarta, antara Februari 2013 sampai
dengan April 2013 dengan keluhan nyeri
neuromuskuler (nyeri punggung bawah,
email: [email protected]
CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015
173
HASIL PENELITIAN
nyeri tengkuk, nyeri lengan/ tungkai). Data
dikumpulkan secara konsekutif. Pasien nyeri
kepala tidak dimasukkan dalam penelitian ini.
Pasien dengan gangguan komunikasi juga
tidak diikutkan pada penelitian ini. Digunakan
lembar assessment nyeri yang meliputi hal-hal
berikut: (1) penilaian intensitas nyeri dengan
Visual Analogue Scale, (2) daftar pertanyaan
tentang kondisi komorbiditas, (3) obat-obat
lain yang digunakan.
Kondisi komorbiditas yang ditanyakan: (1)
tekanan darah tinggi, (2) penyakit jantung,
(3) kencing manis, dan (4) gastritis/dispepsia.
Anamnesis dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan fisik, telaah catatan rekam medis,
dan obat-obat rutin yang digunakan. Data
ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik
yang diolah dengan paket program statistik.
HASIL
Data diperoleh dari 96 subjek penelitian, 52
laki-laki dan 44 perempuan. Usia rerata subjek
Tabel 1. Proporsi penyakit penyerta pada pasien dengan
nyeri neuromuskuler (n=96)
Kondisi penyerta
Jumlah
Persentase
Hipertensi
8
8,3%
Riwayat sakit jantung dan
stroke
6
6,3%
Diabetes
6
6,3%
Dispepsia/gangguan
lambung
28
29,2%
Lainnya
4
4,1%
Tidak ada kondisi penyerta
44
45,8%
penelitian adalah 64,4±6,4 tahun. Kondisi
nyeri neuromuskuler yang paling sering
dijumpai adalah nyeri lengan/tungkai, nyeri
tengkuk, dan nyeri punggung bawah. Proporsi
terbesar pasien datang dengan intensitas
nyeri sedang (VAS 4-6), yaitu 60%. Kondisi
komorbiditas dijumpai pada 52 pasien (54%);
yang paling sering adalah gastritis/ dispepsia
dan tekanan darah tinggi.
PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan bahwa lebih
dari separuh pasien lanjut usia yang menderita nyeri neuromuskuler memiliki kondisi
komorbiditas. Hal ini sesuai dengan beberapa
kajian terdahulu yang memperlihatkan
bahwa kondisi komorbiditas ditemukan
pada kurang lebih 2/3 pasien nyeri yang
berusia lanjut.1,2,3
Penatalaksanaan nyeri yang optimal adalah
mengurangi rasa nyeri dengan signifikan dan
dengan efek samping seminimal mungkin.6
Penatalaksanaan nyeri pada populasi lanjut
usia lebih kompleks mengingat kebanyakan
pada lanjut usia fungsi metabolismenya
sudah menurun, menderita berbagai
penyakit, dan mengonsumsi obat. Obat antiinflamasi non-steroid sangat sering digunakan
dalam tatalaksana nyeri, namun penggunaan
pada populasi lanjut usia harus dibatasi
Tabel 2. Potensi efek samping obat anti-nyeri pada
populasi lanjut usia8-10
Obat
Grafik 1. Kondisi medis yang menjadi alasan berobat
Potensi efek samping
OAINS
Gagal jantung
Hipertensi
Gagal ginjal
Ulkus peptikum
Selective Cox Inhibitor
Gagal jantung
Gagal ginjal
Stroke
Opioid
Konstipasi
Retensi urin
Anti-depresan trisiklik
Aritmia jantung
mengingat potensi efek samping yang
lebih besar. Hal tersebut berlaku pula bagi
analgetik adjuvan (misalnya: anti-depresan
trisiklik) yang dapat menimbulkan aritmia
jantung dan risiko jatuh. Potensiasi efek
samping sedasi akan lebih mudah dijumpai
pada kombinasi opiat dengan golongan antiparkinson pada lanjut usia. Golongan selective
Cox inhibitor dikatakan memiliki efek samping
gastrointestinal lebih minimal, namun
memiliki risiko efek samping kardiovaskuler
lebih besar. Berbagai rekomendasi membatasi penggunaan selective Cox-Inhibitor
pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler7-9
(tabel 2).
Berbagai kondisi medis selain nyeri pada
lanjut usia (hipertensi, diabetes, riwayat stroke,
osteoporosis), mengharuskan populasi ini
untuk mengonsumsi berbagai obat. Pada
kondisi nyeri neuromuskuler, pemilihan
obat anti-nyeri harus mempertimbangkan
interaksi dengan obat-obat lain. Pada seorang
penderita stroke yang menggunakan antiplatelet (misalnya: aspirin dosis rendah),
penambahan OAINS akan meningkatkan
risiko perdarahan saluran cerna.12 Tabel 3
memperlihatkan potensi interaksi obat yang
dapat merugikan.
Beberapa penelitian terdahulu mengukur
prevalensi komorbiditas pada pasien sindrom
nyeri neuromuskuler. Penelitian Leite, dkk.13
pada 91 orang pasien osteoartritis memperlihatkan bahwa hipertensi ditemukan
pada 75,7% kasus, dan dislipidemia pada
52,6% kasus. Hal serupa ditunjukkan oleh
penelitian Al Ghamdi14 pada 116 pasien
rheumatoid arthritis yang menunjukkan
bahwa komorbiditas yang umum dijumpai
adalah hipertensi (53%), diabetes (43%), dan
obesitas (36%).
Gangguan sistem gastrointestinal juga umum
Tabel 3. Potensi merugikan akibat interaksi obat anti-nyeri8-11
(n=96)
(
)
Obat anti-nyeri
OAINS
Opioid
Obat yang berinteraksi
Dampak
Aspirin dosis rendah
Toksisitas gastrointestinal, trombosis
Alendronate
Efek gastrointestinal
Methotrexate
Efek gastrointestinal, hematologik
Warfarin
Perdarahan
Penghambat saluran kalsium
Antikolinergik
Obat anti-parkinson
Konstipasi, ileus paralitik
Tranquilizer
Delirium
Pregabalin
ACE inhibitor
Angioedema
Grafik 2. Proporsi intensitas nyeri pada kelompok studi
Pregabalin/ gabapentin
Tranquilizer
Delirium, mudah jatuh
(n=96)
Anti-depresan trisiklik
Amiodarone
Aritmia jantung
174
CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015
HASIL PENELITIAN
dijumpai sebagai komorbiditas pada pasien
dengan nyeri muskuloskeletal. Penelitian
kasus kontrol Kadam, dkk.15 menunjukkan
bahwa kejadian gastritis umum dijumpai
bersamaan dengan kondisi osteoartritis
dibandingkan dengan kelompok kontrol
(OR: 1,98, 95% CI:1,46-2,68). Hasil serupa juga
ditunjukkan pada penelitian kasus kontrol
Chan, et al,16 yang memperlihatkan bahwa
gangguan gastrointestinal dan kardiovaskuler
secara bermakna lebih umum dijumpai
pada pasien osteoartritis yang berusia lanjut.
Penelitian Marks, et al,17 menunjukkan bahwa
55% pasien dengan osteoartritis panggul
memiliki minimal 1 komorbiditas penyerta.
Hipertensi merupakan kondisi komorbiditas
yang paling umum dijumpai (65%).
Pertanyaan mendasar adalah “apakah kondisi
komorbiditas mempengaruhi perjalanan
penyakit nyeri muskuloskeletal?” Jawaban
pertanyaan kritis tersebut adalah ya. Penelitian
van Dijk, et al,18 pada 288 pasien dengan
osteoartritis memperlihatkan bahwa kondisi
komorbiditas
mempengaruhi
intensitas
nyeri dan kualitas hidup yang buruk. Kajian
Gabriel dan Michaud19 menunjukkan bahwa
kondisi komorbiditas memberikan dampak
pada luaran yang buruk pada pasien dengan
artritis. Kematian lebih banyak dijumpai
secara bermakna pada pasien artritis yang
mengalami komorbiditas kardiovaskuler.
Pertanyaan kritis lain adalah “apakah
kondisi komorbiditas akan mempengaruhi
pemberian terapi pada pasien nyeri
muskuloskeletal?” Jawaban pertanyaan
tersebut adalah ya. Perubahan kondisi
fisiologis dan kondisi komorbiditas pada lanjut
usia menyebabkan penatalaksanaan nyeri pada
populasi ini menjadi lebih kompleks. Interaksi
obat anti-nyeri dengan obat-obat lain yang
sedang dikonsumsi memungkinkan munculnya
efek samping. Efek samping yang paling sering
dilaporkan adalah gangguan gastrointestinal,
renal, ketidakseimbangan elektrolit, gangguan
endokrin, dan gangguan kulit.12 Kajian
Taubert20 menyebutkan penggunaan obat
anti-inflamasi non-steroid pada pasien dengan
komorbiditas
gangguan
kardiovaskuler
secara bermakna meningkatkan risiko
serangan vaskuler ulang dan kematian dini.
Penggunaan anti-inflamasi non-steroid dan
obat penghambat COX2 yang selektif harus
sangat dibatasi pada pasien-pasien yang
memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler atau
faktor risiko vaskuler yang tinggi.21
Kelemahan penelitian ini adalah desain
potong lintang tanpa periode follow up.
Peneliti tidak mengukur dampak jangka
panjang komorbiditas terhadap nyeri kronik
yang dialami oleh pasien. Penelitian serupa
di Indonesia masih cukup terbatas dan perlu
dilakukan lebih luas di masa mendatang.
Praktisi medis harus mempertimbangkan
kondisi komorbiditas dan kemungkinan
interaksi obat dalam pemilihan obat
analgesik pada lanjut usia untuk memperoleh hasil optimal dengan efek samping
yang minimal.
SIMPULAN
Penelitian memperlihatkan bahwa komorbiditas umum dijumpai pada pasien lanjut
usia yang berobat dengan keluhan nyeri.
Adanya penyakit komorbid harus menjadi
bahan pertimbangan dalam pemilihan
terapi, berkaitan dengan potensi interaksi
obat dan efek samping.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Fortin M, Bravo G, Hudon C, Vanasse A, Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann Fam Med. 2005;3:223-8.
2.
Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002;162;2269-76.
3.
Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: The slone survey. JAMA. 2002
Jan 16;287:337-44.
4.
Qato DM, Alexander GC, Conti RM, Johnson M, Schumm P, Lindau ST. Use of prescription and over the counter medications and dietary supplements among older adults in the United
States. JAMA. 2008 Dec 24; 300:2867-78.
5.
6.
Cusack BJ. Pharmacokinetics in older person. Am J Geriatr Pharmacother. 2004;2:274-302.
Guwitz JH, Fields TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA. 2003 Mar
5;289:1107-16.
7.
Guwitz JH, Fields TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M. Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med. 2000;109:87-94.
8.
Brouwers JR, de Smet PA. Pharmacokinetic-pharmacodynamics drug interactions with nonsteroidal anti inflammatory drugs. ClinPharmocokinet. 1994;27:462-85.
9.
McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: A national consensus panel. CMAJ. 1997 Feb 1;156:385-91.
10. Linblad CI, Artz MB, Pieper CF, Sloane RJ, Hajjar ER, Ruby CM. Potential drug-disease interactions in frail: Hospitalized elderly patients. Ann Pharmacother. 2005;39:412-7.
11. Bowie MW, Slattum PW. Pharmacodynamics in older adults: A review. Ann J Geriatr Pharmacother. 2007;5:263-303.
12. Strassels SA, McNiol E, Suleman R. Pharmacotherapy of pain in older adults. Clin Geriatr Med. 2008;24:275.
13. Leite AA, Costa AJG, de Lima BAM, Padilha AV, Albuquerque EC, Marques CD. Comorbidities in patients with osteoarthritis: Frequency and impact of pain and physical function. Rev Bras
Reumatol. 2011; 51(2):113-23.
14. Al Ghamdi AA. The co-morbidities and mortality rate among rheumatoid arthritis patients at the western region of Saudi Arabia. JKAU Med Sci. 2009;16(3):15-29.
15. Kadam UT, Jordan K, Croft PR. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: A case control study of general practice consulters in England and Wales. Ann Rheum Dis. 2004;63:408-14.
16. Chan KW, Ngai HY, Ip K, Lam KH, Lai WW. Co-morbidities of patients with knee osteoarthritis. Hong Kong Med J. 2009;15:168-72.
17. Marks R, Allegrante JP. Comorbid disease profile of adults with end stage hip osteoarthritis. Med Sci Monit. 2002;8(4):305-9.
18. Van Dijk GM, Veenhof C, Schellveis F, Hulsmans H, Bakker JP, Arwert H, et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC
Muskuloskeletal Disorder 2008 Jun 26;9(95).
19. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res. and Ther. 2009;11:229.
20. Taubert KA. Can patients with cardiovascular disease take non steroidal anti inflammatory drugs? Circulation 2008;117: 322-4.
21. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: An update for clinicians: A scientific statement from the American
Heart Association. Circulation 2007;115:1634-42.
CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015
175