Formulir Lapor Diri

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
LOS ANGELES
FORMULIR LAPOR DIRI
*) Lingkari pilihan yang menjadi jawaban anda
Nama Lengkap
Gender*
Tempat & Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)
Telepon
L
P
Provinsi
E-mail
Foto
(2 x 2 inci)
Alamat di AS
Kota
State
ZIP
Alamat
di Indonesia
Kota
Provinsi
Kode Pos
Status Pernikahan*
Menikah
Agama*
Belum Menikah
Islam
Kristen
Cerai
Katolik
Hindu
Janda/Duda
Budha
Aliran Kepercayaan
Nomor Paspor
Tempat dikeluarkan
Berlaku dari (dd/mm/yyyy)
Sampai dengan (dd/mm/yyyy)
Jenis Visa
Tempat dikeluarkan
Berlaku dari (dd/mm/yyyy)
Sampai dengan (dd/mm/yyyy)
Control Number
Tempat Tiba di AS
Tanggal tiba di AS (dd/mm/yyyy)
Tujuan ke AS
Nama Perusahaan/Sekolah/Kampus/Institusi Pendidikan
Jenjang Pendidikan*
SD
Jabatan Pekerjaan
SMP
SMA
Business
Arts
Alamat Perusahaan/ Sekolah/Kampus/Institusi Pendidikan
Jurusan Umum*
Kota
Associate
Engineering
Social Science
Bachelor
Master
Computer
Natural Science
State
PhD
Medicine
Physical Science
ZIP
Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia dalam situasi darurat
Nama
Telepon
Hubungan
Alamat di Indonesia
Kota
Provinsi
Kode Pos
Keluarga yang dapat dihubungi di Amerika Serikat dalam situasi darurat
Nama
Telepon
Hubungan
Alamat di Amerika Serikat
Kota
State
Tempat dibuat
OFFICIAL USE ONLY
Jenis Transaksi
Nomor Register
Tanggal dibuat (dd/mm/yyyy)
A
B
ZIP
Nama Lengkap
C
Tanda Tangan
D
E
F
G