Cardiac Marker

Cardiac Marker
dr. Rahma Yuantari, MSc, Sp.PK
Bagian Patologi Klinik FK-UII
Sindrom Koroner Akut
 kondisi terjadi pengurangan aliran darah ke jantung secara
mendadak.
 Termasuk di dalamnya Infark Miokard Akut
Diagnosis Infark Miokard Akut (IMA)
Kriteria WHO  didapatkannya dua atau lebih dari 3 kriteria :
1. adanya nyeri dada  mayoritas keluhan utama
2. perubahan elektrokardiografi (EKG) dan
3. peningkatan penanda biokimia
4
Karakteristik nyeri dada tipikal :
Gambaran EKG
 Kadang nyeri atipikal & EKG ≠ khas  perlu marker
biokimiawi
Manifestasi klinis SKA :
Nyeri dada (+)
EKG normal
EKG : ST Elevasi
Penanda jantung (-)
Penanda jantung
(+)
Penanda jantung
(+)
UAP
NSTEMI
STEMI
Keterbatasan kriteria WHO:
50% penderita menunjukkan EKG (Electrocardiogram) yang khas
• 20–30% pendrt IMA: tanpa nyeri dada ,,silent infarct”, mis pendrt
Diabetes Mellitus (disfungsi saraf otonom) & org tua
• Sensitifitas rasa sakit utk Dx IMA berkisar 67%
30% ada perubahan EKG, tetapi gejala IMA tidak khas
20% EKG non diagnostik
Jika tanda2 klinis tidak khas & EKG non diagnostik  ST elevasi
(-)
Perlu konfirmasi marker biokimiawi kerusakan miokardial
Kriteria penanda kerusakan miokardium yg ideal
 Spesifisitas tinggi  tidak bereaksi silang, dpt mendeteksi nekrosis







miokardium meskipun ada trauma otot skelet
Sensitivitas tinggi  deteksi nekrosis ukuran kecil /small injuries
Ukuran molekul kecil  dilepaskan segera ssdh nekrosis
miokardium
Kadar berbanding lurus dg luasnya kerusakan
Cukup lama didalam plasma  diagnostic window cukup lebar, tetapi
masih mampu mendeteksi kerusakan ulang
Kondisi normal tidak dijumpai dalam sirkulasi / terdapat dlm jumlah
kecil, tetapi segera terdeteksi pd peningkatan kadar minimal
Teknis pengukuran mudah dilaksanakan
Tidak mahal
Clinical Biochemistry 35 (2002) 13–27
Hassan M.E. Azzazy, Robert H. Christenson
Perkembangan cardiac marker
 Awal digunakan utk mendeteksi IMA :
 Enzim2 jantung Aspartate aminotransferase/SGOT & Lactate
Dehydrogenase/LDH
 Distribusinya luas di jaringan2
 Tidak spesifik
 Generasi berikutnya:
 Creatine Kinase  cytosolic carrier protein, peran dlm
metabolisme energi dgn mengkatalisis reaksi transfer high
energy phosphate asal ATP
 Distribusi yg luas pd otot skelet  tidak direkomendasikan sbg
indikator spesifik utk IMA
 Marker berikutnya : CK-MB, Troponin, Mioglobin, HFABP
Cardiac Marker
•
•
•
•
Enzim Jantung
Komponen
Struktural Jantung
GOT/AST
LDH
CK
CKMB
•
•
•
•
Troponin I
Troponin T
Mioglobin
HFABP
GOT/AST
 di jantung, hati, otot rangka, ginjal, pankreas,




limpa dan paru.
di eritrosit  perhatian bila sampel lisis, kadar GOT
dapat meningkat
dibebaskan ke dalam darah saat terjadi kematian sel-sel
organ tersebut.
2 isoenzim yaitu sitoplasma atau soluble dan mitokondria
Pemeriksaan serial  untuk monitoring
LDH (Lactat Dehydrogenase)
 LDH merupakan enzym yang mengkatalisis perubahan






reversibel dari laktat piruvat.
Terdapat 5 jenis isoenzym LDH.
Pada otot jantung terutama terdapat LDH 1 dan
LDH 2.
Spesifik jantung : LDH 1> LDH 2.
Kadarnya meningkat 8 jam setelah kejadian infark,
mencapai puncak 24-48 jam kemudian, kadarnya menurun
setelah hari ke 7-12.
Nilai Rujukan dewasa 120 – 240 u/L
Pemeriksaan serial  untuk monitoring
Creatin kinase (CK)
 dekade 1960-an  hasil yang lebih spesifik untuk
penanda nekrosis otot jantung.
 Ditemukan dalam otot lurik, otak, dan otot jantung, dan
dibebaskan ke dalam aliran darah dalam waktu yang
singkat setelah infark miokard dan nekrosis otot jantung
 ↗ 3-8 jam setelah onset, mencapai puncaknya aktivitas
maksimum 18-30 jam dari onset, kemudian kembali
normal setelah 3-4 hari
 CK  tiga isoenzim
 CK-BB  tdp di otak,paru & o.polos
 CK- MM  Predominan tdp dlm o. skelet & otot
jantung
 CK - MB (CK- 2)  Predominan tdp dlm otot
jantung
CK-MB
 isoenzim MB pd otot jantung indikator yang lebih
spesifik utk infark miokard akut daripada total CK
sendiri.
 ditemukan 20% pada miokard , hanya sekitar 1% pada
otot rangka
 CK-MB akan ↗ 4 - 6 jam setelah onset nyeri dada pada
pasien IMA, mencapai puncak dalam 12 sampai 24 jam,
dan kembali ke kadar awal dalam waktu 2-3 hari
 Serial test measurements have proven useful to
monitor for reinfarction
Gambar 1. Kinetika enzim jantung paska onset nyeri
Troponin
Kompleks protein regulator yg berlokasi pd thin filament
(actin) dr striated muscle
Essential utk ,,Ca mediated Regulation “ kontraksi otot
jantung & skelet
Troponin sendiri terdiri atas:
Troponin T (the tropomyosin binding comp)
Troponin I (the inhibitory comp)
Troponin C ( the Ca binding comp)
Pd serum org normal (-) / jarang > dr 0,01 ng/ml
20
21
22
Distribusi subselluler Troponin
 Sebag besar Trop tdp didlm 3-unit complex dr apparatus
contractil pd miofibril, disbt sebagai “Structural pool “ (94 –
97%)
 TnT & TnI predominan terikat pd muscle fibers  lambatnya
pelepasan & degradasi dari structural pool
 Cytosolic/cytoplasmic pool  unbound Trop/ free Trop, t.a
- 6-8% cytopl TnT
- 2,8-4,1% cytopl TnI
Cepat dilepaskan dr
sel miokard yg rusak
TROPONIN T/TnT & I/TnI:
TnT juga meningkat pd: peny. Ginjal tahap terminal &
peny.muskuloskeletal
o.k pd peny. muskulosk gen yg mengkode TnT
di re-ekspresikan shg TnT dilepas ke dlm sirkulasi
Generasi I: pe↗-an palsu akibat Ab non spesifik yg cross react
thd cTnT o.skelet
Generasi II: Monoclonal Ab spesifisitas tinggi yg non reaktif
thd cTnT otot skelet  pe↗-an palsu dpt dieliminasi.
TnI  tidak dijumpai ekspresi gen pd peny degeneratif &
muskuloskeletal, pd org dewasa TnI hanya tdp sbg single
isoform pd otot cardiac & tdk terdeteksi pd otot skelet
Mioglobin
 primary oxygen-carrying pigment of muscle tissue
 berukuran kecil (18 kDa)
 Mioglobin terdapat pada otot skelet dan otot jantung.
 Pada infak miokard akut mioglobin cepat dilepas
dibanding CK-MB dan Troponin  dapat dideteksi di
dalam darah dalam waktu 2 jam, dan menghilang dalam
waktu kurang dari 24 jam setelah infark.
 Walaupun muncul cukup awal, mioglobin tidak bisa
secara spesifik menunjukkan kelainan/gangguan
pada otot jantung karena juga terdapat di otot skelet.
HFABP (Heart-type fatty acid-binding
protein)
 Ditemukan thn 1988, Professor Jan Glatz (Maastricht,






Netherlands)
Protein sitoplasma berukuran kecil (15 kDa)
Terdapat di miosit, terlibat aktif pada metabolisme as. lemak
 transport dari membran sel utk dioksidasi ke mitokondria
20 x lebih spesifik dibanding mioglobin.
Kadar di jantung 10x lebih tinggi dari pada di otot skelet.
Ditemukan juga di ginjal, hepar, usus kecil dg kadar <<.
Dilepas ke plasma sekitar 1-2 jam setelah terjadi infark
Kinetika Cardiac Marker
J MEDICINE 2009; 10 : 100-108
Am Fam Physician 2005;72:119-26.
Am Fam Physician 2005;72:119-26.
Am Fam Physician 2005;72:119-26.
ANALISIS GAS DARAH
dr. Rahma Yuantari, MSc, Sp.PK
Bagian PK FK UII
Analisis Gas Darah
 bertujuan untuk mengetahui atau mengevaluasi pertukaran
oksigen,karbondioksida dari status asam basa dalam arteri
 Indikasi Umum :
 Abnormalitas Pertukaran Gas
Penyakit paru akut dan kronis, Gagal nafas akut, Penyakit
Jantung, Pemeriksaan Keadaan Pulmoner (rest dan
exercise)
 Gangguan Asam Basa
Asidosis metabolik, Alkalosis metabolik
Pengaturan keseimbangan asam-basa
1. Sistem Buffer
 Buffer membantu mempertahankan keseimbangan
asam-basa dengan menetralisir kelebihan asam melalui
pemindahan atau pelepasan ion hydrogen.
 Segera, menit - jam
 Jika terjadi kelebihan ion hydrogen pada cairan tubuh
maka buffer akan meningkat ion hydrogen sehingga
perubahan pH dapat diminimalisir
 Buffer yang ada cairan ekstraseluler : Bikarbonat/
elektrolit, Protein, Hemoglobin & Fosfat
Buffers system extracellular
2. Pengaturan Pernafasan
 Paru-paru membantu mengatur keseimbangan asambasa dengan cara mengeluarkan karbondioksida.
 Ketika kadar H+ meningkat  pembentukan H2CO3
meningkat  CO2 dikeluarkan dg meningkatkan
ekskresi  frekuensi pernafasan meningkat
3. Pengaturan Ginjal
 Ginjal mempertahankan keseimbangan asambasa
dengan pengeluaran selektif bikarbonat dan ion
hydrogen.
 Ketika kelebihan hydrogen terjadi dan pH menjadi
turun (asidosis) maka ginjal mereabsorpsi bikarbonat
dan mengeluarkan ion hydrogen.
 Pada keadaaan alkalosis atau pH tinggi,maka ginjal
akan mengeluarkan bikarbonat dan menahan ion
hydrogen.
Penilaian AGD (darah arteri)
pH darah
• Normal : 7,35-7,45
pCO2  Tekanan parsial karbon dioksida
• Normal : 35-45 mmHg
pO2
• Normal : 75 - 100 mmHg
Bikarbonat / HCO3
• Normal : 22-26 mEq/L (22-26 mmol/L)
Base excess
• Normal : + 2
Perbandingan nilai normal AGD darah arteri
&vena
Arteri
Ph
7,35 - 7,45
pO2
80 -100 mmHg
Saturasi O2 > 95 %
pCO2
35 – 45 mmHg
HCO3
22- 26 mEq/L
BE
-2 s/d +2
Vena
7,33 – 7,43
34 – 49 mmHg
70 – 75 %
41 – 51 mmHg
24 – 28 mEq/L
0 - +4
pCO2
 Penurunan nilai PaCO2
 dapat terjadi akibat hipoksia, anxiety/ nervousness, emboli
paru, hiperventilasi
 Nilai kurang dari 20 mmHg perlu mendapatkan perhatian
khusus.
 Peningkatan nilai PaCO2
 dapat terjadi akibat gangguan paru atau penurunan fungsi pusat
pernafasan, hipoventilasi
 Nilai PaCO2 > 60 mmHg perlu mendapat perhatian khusus.
pO2
 Penurunan nilai PaO2
 dapat terjadi pada penyakit paru obstruksi kronik (PPOK),
penyakit obstruksi paru, anemia, hipoventilasi akibat gangguan
fisik atau neoromuskular dan gangguan fungsi jantung.
 Peningkatan nilai PaO2
 dapat terjadi pada peningkatan penghantaran O2 oleh alat bantu
(contoh; nasal prongs, alat ventilasi mekanik) hiperventilasi dan
polisitemia (peningkatan sel darah merah dan daya angkut
oksigen)
Saturasi O2
 Jumlah oksigen yang diangkut oleh hemoglobin, ditulis sebagai




persentasi total oksigen yang terikat pada hemoglobin.
Nilai Normal : 95 - 99 %
Saturasi oksigen digunakan untuk mengevaluasi kadar oksigenasi
hemoglobin dan kecakupan oksigen pada jaringan
Tekanan parsial oksigen yang terlarut di plasma menggambarkan
jumlah oksigen yang terikat pada hemoglobin sebagai ion
bikarbonat E.
Saturasi oksigen dipengaruhi oteh tekanan parsial oksigen dalam
darah, suhu tubuh, pH darah, dan struktur hemoglobin
HCO3
 Dalam plasma normal, 95% dari total CO2 terdapat sebagai
ion bikarbonat, 5% sebagai larutan gas CO2 terlarut dan
asam karbonat.
 Bikarbonat / HCO3  bersifat basa, diatur oleh ginjal.
 Peningkatan kadar HCO3
 dapat terjadi akibat muntah yang parah, emfisema, dan
aldosteronisme 2.
 Penurunan kadar HCO3
 dapat terjadi pada gagal ginjal akut, diabetik asidosis dan
hiperventilasi
Base Excess (BE)
 jumlah asam atau basa yang ditambahkan kedalam 1 liter
darah/cairan ekstraseluler, agar pH kembali ke 7,4 pada
pCO240 mmHg , SO2 100% , suhu 37 C
 Untuk mengkaji komponen metabolik asam basa
menunjukkan pasien dalam kondisi :
 asidosis metabolik : BE < -2
 alkalosis metabolik : BE >+2
Anion gap (AG)
 Anion gap dapat dihitung menggunakan dua pendekatan yang
berbeda.
 Na - (Cl + HCO3) atau Na + K - (Cl + HCO3)
 Nilai Normal : 13 - 17 mEq/L
 Anion gap digunakan di klinik untuk mengetahui peningkatan
(atau penurunan) ion-ion yang tidak diperiksa, seringkali
digunakan untuk mengetahui penyebab asidosis metabolik
(anion gap meningkat)
Sampling
Pengambilan darah arteri :
 Labelling
 Pemilihan lokasi
 Siapkan spuit aspirasi 0,5 ml heparin dengan
perbandingan 1: 1000 unit/ml dari vial; Kemudian
lakukan usaha agar heparin menyentuh semua dinding
bagian dalam spuit.
 Disinfeksi
 Beberapa institusi mengijinkan diberikan anastesi di area
penusukan dengan 1% lidocaine
 Masukkan jarum, dengan sudut 60-90 derajat (sesuai




dengan lokasi), langsung ke dalam arteri.
Perhatikan masuknya darah ke dalam spuit yang terlihat
seperti "denyutan". Hentikan menusukkan jarum lebih
jauh bila terlihat "denyutan" ini.
Sampel darah arteri yang baik sebaiknya menggunakan
tekanan hisap minimal, dan secara normal, darah naik ke
dalam spuit dengan sendirinya.
Letakkan kapas & lakukan penekanan 5-10’ (lebih lama
dibandingkan ketika dilakukan pengambilan darah vena)
Sumbat ujung jarum spuit dengan menusukkan pada
bantalan karet
INTERPRETASI HASIL ANALISA GAS
DARAH
 Tentukan apakah sampel darah dari arteri atau vena saturasi
oksigen
 Arteri : >88%
 Vena : < 88% (darah mixed/ peny. paru)
 Tentukan status asam basa dari pasien
 pH
 pCO2 normal/abnormal
 HCO3- normal/ abnormal
 Tentukan kasus metabolik/ respirasi
 Tentukan apakah telah terkompensasi
 Tentukan anion gap (kalau perlu/tersedia)
Anion Gap = (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-)
Disturbances of acid base
Jenis Gangguan Keseimbangan Asam Basa
1. Gangguan asam basa sederhana (simple acid-base
disorder)
 hanya disebabkan oleh satu gangguan primer
2. Gangguan asam basa campuran (mixed acid-base
disorders)
 disebabkan oleh lebih dari satu gangguan
primer
KOMPENSASI
 Proses mengatasi gangguan asam-basa primer oleh
gangguan asam-basa sekunder,yang bertujuan membawa
pH darah mendekati pH normal
 Kompensasi dilakukan oleh : penyangga, respirasi, dan
ginjal
GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA &
KOMPENSASINYA
Kondisi
Gangguan Primer Kompensasi
Asidosis
Metabolik
Respiratorik
pH <7,35
↘ HCO3
↗ PaCO2
↘ PaCO2
↗ HCO3
Alkalosis
Metabolik
Respiratorik
pH >7,45
↗ HCO3
↘ PaCO2
↗ PaCO2
↘ HCO3
Kondisi
Gangguan Primer
Mixed Asidosis Metabolik +
Respiratorik
pH <7,35,
↘ HCO3, ↗ PaCO2
Mixed Alkalosis Metabolik +
Respiratorik
pH >7,45
↗ HCO3, ↘ PaCO2
PENYEBAB ASIDODIS METABOLIK
PENYEBAB ALKALOSIS METABOLIK
PENYEBAB ALKALOSIS RESPIRATORIK
PENYEBAB ASIDOSIS RESPIRATORIK
Contoh :
Hasil pemeriksaan :
 pH = 7,22 ( N: 7,35-7,45 )
 pCO2= 15 mmHg ( N: 35-45 mmHg )
 HCO3-= 6 mmol/l ( N: 22-26 mmol/l )
 Interpretasi :
 Asidosis metabolik dengan kompensasi respiratorik
parsial
 Asidosis metabolik dekompensata/ tak
terkompensasi sempurna
Hasil pemeriksaan :
 pH = 7,50 ( N: 7,35-7,45 )
 pCO2= 42 mmHg ( N: 35-45 mmHg )
 HCO3-= 33 mmol/l ( N: 22-26 mmol/l )
 Interpretasi :
 Alkalosis metabolik tanpa kompensasi
Hasil pemeriksaan :
 pH = 7,44 ( N: 7,35-7,45 )
 pCO2= 32 mmHg ( N: 35-45 mmHg )
 HCO3-=20 mmol/l ( N: 22-26 mmol/l )
 Interpretasi :
 Alkalosis respiratorik dengan kompensasi metabolik ??
atau
 Asidosis metabolik dengan kompensasi respiratorik ??
 Untuk membedakan  px klinis pasien, BE, lakukan
perhitungan anion gap
Alhamdulillah ..
Terima kasih & Selamat belajar..