kebijakan kesehatan
advertisement
December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] PERBANDINGAN SISTEM KESEHATAN ANTAR NEGARA Sebuah Ulasan mengenai Perbandingan Sistem Kesehatan Antar Negara dengan Analisa Skema Kebijakan Tripatriat Sumber: Wolinsky, Fredric D. 1980. The Sociology of Health: Principles, Professions and Issues (Chapter 17 about Comparative Health System). Boston: Little, Brown and Company. A. Skema Kebijakan Tripratiat: Suatu Alat Analisa Seorang sosiolog secara khususnya yang mempelajari sistem pengobatan di berbagai negara akan memperoleh tiga keuntungan sekaligus, (1) mendapatkan sebuah pemahaman mengenai beragamnya pendekatan yang ada untuk mempertemukan kebutuhan akan pengobatan, (2) mendapatkan sebuah pemahaman dari variasi faktor yang dapat mempertajam pengembangan dari berbagai pendekatan tersebut, dan (3) medapatkan sebuah pemahaman bagiamana sistem pengobatan di Amerika Serikat dibandingkan dengan sistem pengobatan di negara-negara lain. Menurut Donald Light, sistem pengobatan di Amerika Serikat tidak seperti umumnya jika dibandingkan dengan sistem pengobatan lainnya sehingga pada akhirnya kita memperoleh perspektif untuk memahami bagaimana sistem pengobatan itu bekerja (Light, 1990:429). Howard Leitcher (1976:6-8) menggunakan skema kebijakan tripatriat untuk membandingkan sistem pengobatan pada empat negara yakni China, Rusia, Kanada dan Inggris. Berikut skema kebijakan tripatriat yang akan digunakan untuk membandingkan sistem kesehatan antar negara tersebut: a. Public policy didefinisikan sebagai ―serangkaian dari tindakan yang berorientasi tujuan yang dipegang oleh orang atau institusi yang mempunyai otoritas (contoh: pemerintah) yang mana biasanya mengandung perundang-undangan yang didalamnya terdapat anggaran, keputusan eksekutif dan administratif, keputusan hukum‖. Contoh dari penerapan public policy antara lain undang-undang mengenai kesehatan gratis. SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 1 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] b. Policy output didefinisikan sebagai ―bagaimana pada kenyataannya pemerintah menjalankan peraturan yang dikehendaki‖. Sebagai contoh dari policy output ini yaitu menawarkan asuransi kesehatan pada pekerja atau bertambahnya dokter yang dilatih untuk mengakomodasi kebutuhan pasien. Pemerintah juga harus mendelegasikan pelaksanaan kebijakan kepada NGO. Policy output diartikan sebagai bentuk tindakan dari pemerintah. c. Policy impact merujuk pada ―konsekuensi dari aktivitas pemerintahan‖. Policy impact adalah melihat penilaian dari penerapan kebijakan publik yang telah dicapai. Sebagai contoh adalah tidak adanya seseorang yang memanfaatkan sistem pengobatan karena kurangnya asuransi. Policy impact juga bisa berarti pada konsekuensi baik yang diinginkan maupun yang tidak inginkan. B. Faktor Penentu Kebijakan Kesehatan Studi perbandingan tentang kebijakan publik telah mengajarkan setidaknya satu prinsip yang jelas bahwa setiap kebijakan publik di setiap negara mempunyai keunikan konfigurasi. Walaupun subjek dari kebijakan berkaitan dengan pendidikan, lingkungan, ketahanan nasional, atau sistem kesehatan, dan walaupun fokusnya di Amerika Serikat, Cina atau Kanada, dapat diidentifikasi ada faktor penentu yang paling penting. ―The range and number of factors that influence or determine what governments do or, for that matter, what they choose not to do, are virtually infinite. Public policy may be influenced by prior policy commitments, international tension, a nation’s climate, economic wealth, degree of ethnic conflict, historical traditions, the personality of its leadership, the level of literacy of its people, the nature of its party system and whether it is governed by civilian or military leaders....Virtually anything can influence or determine what governments do (Leitcher, 1979:38). Robert Alford (1969) dan Leithcer (1979) telah menuliskan faktor kunci yang berpengaruh. Alford menggunakan kerangka pikirnya dengan memberikan penekanan pada faktor situasional, struktural, kultural, dan lingkungan yang bisa mempengaruhi kebijakan publik. Situational determinants diartikan sebagai penentu yang bersifat sementara, kondisi yang tidak tetap/sementara yang sifatnya‖temporer‖ dalam keadaan alam. Sebagai contoh depresi Amerika pada tahun 1920 an 1930 dimana situasi saat itu mempengaruhi kesejatheraan sosial dan kebijakan pengobatan kesehatan. Structural determinants diartikan sebagai penentu yang lebih tetap/permanen dan sifat-sifat yang selalu ada di masyarakat dan termasuk di dalamnya struktur politik, sistem ekonomi, dan komposisi demografi. Sebagai SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 2 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] contoh sistem ekonomi pasar liberal di Amerika Serikat dan sistem ekonomi sosial di Kuba yang dapat berkaitan dengan sistem pengobatan di kedua negara ini. Cultural determinants didalamnya terdapat prinsip nilai-nilai yang dianggap penting dalam mainstream kebudayaan. Nilai individual di masyarakat Amerika—menjelaskan kalau orang mau berusaha, maka mereka dapat memperoleh uang yang bisa digunakan untuk membayar fasilitas pengobatan— ini konsisten dengan ketiadaan perlindungan kesehatan yang universal. Sedangkan nilai yang dianut dalam pemerintahan Inggris yaitu mengarah pada bentuk negara kesejahteraan (welfare state)—negara yang menjamin segala kebutuhan kesehatan bagi semua orang—dengan diterapkannya undang-undang yang menjamin biaya pengobatan seseorang. Environmental determinants merujuk pada kegiatan yang terjadi diluar sistem politik namun memberikan pengaruh juga pada sistem politik ini. Sebagai contoh yaitu mengapa sistem negara kesejahteraan di Inggris lebih mudah tersebar ke Kanada dibandingkan jika di Amerika. Hal ini disebabkan sistem politik di Kanada pemerintah lebih dekat dengan masyarakatnya. Para ekonom melihat sistem pengobatan kesehatan di masyarakat Amerika berdasar pada popular choice positon—sistem pengobatan yang harus sesuai dengan keinginan masyarakat. Pilihan masyarakat diekspresikan melalui keputusan individual dalam ranah pasar dan melalui tindakan pengundian. Sedangkan dalam penjelasan secara sosiologis dan politik melihat dan menjelaskan adanya power group bahwa kebijakan mengenai kesehatan akan tersebar luas melaui kekuasaan dan pengaruhnya kepada kelompok lain (contoh : rumah sakit, perusahaan asuransi). Beberapa analis menekankan pada pengaruh dari perkembangan ekonomi dan komposisi demografi. Analisis Marxist memfokuskan pada peran dari kelas formasi, kepentingan kelas, dan perilaku politik dari berbagai kelas dan penjelasan tentang kurangnya perlindungan kesehatan di Amerika seperti halnya dengan lemahnya serikat kerja dan tidak adanya pengaruh dari partai sosialis (Navarro, 1989). C. Tipe Sistem Kesehatan Milton Roemer (1991) telah mengembangkan kerangka pemikiran yang kemudian dimodifikasi oleh Don Light. Berdasarkan pada tingkat kemakmuran negara (jangkauan kemakmuran pada orang miskin) dan derajat kontrol pemerintah (jangkauan dari desentralisasi ke arah sentralisasi). Ada empat tipe dari sistem pengobatan kesehatan yang diidentifikasi, (1) asuransi pribadi dengan pribadi, pelayanan wirausaha, (2) asuransi nasional dengan pribadi, pelayanan yang teregulasi, (3) asuransi nasional dengan publik, pelayanan yang teregulasi, (4) asuransi nasional dengan sistem state-run. SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 3 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] Dalam tulisan ini menggunakan contoh negara Amerika dan empat negara lainnya yang telah dipilih. Sistem pengobatan kesehatan di tiap-tiap negara dideskripsikan berdasar pada aspek sejarah, politik, dan pondasi filosofinya, pembiayaan dan pendapatan, dan sistem pengetahuan medis, dan dengan performa perkembangan negaranya. Pada akhirnya bahwa sistem pengobatan kesehatan dipengaruhi oleh faktor penentu seperti situasional, struktural, kultural, dan lingkungan. Skema Untuk Analisa Kebijakan Publik I. Faktor Situasioanal A. Kejadian kekerasan : perang negara dan internasional, konflik komunal, terorisme, pembunuhan B. Perputaran ekonomi : depresi, resesi, inflasi C. Bencana alam : epidemik, kekeringan, banjir, gempa bumi D. Kejadian dan kondisi politik 1. Pergantian status politik : pencapaian independen, bergabung atau keluar dari asosiasi internasional, integrasi dengan unit politik lainnya 2. Pergantian rezim politik : revolusi, pemilihan dari partai politik yang radikal 3. Pergantian pemerintahan : pergantian dari kekuasaan dari partai konservatif dengan pratai yang liberal 4. Reformasi politik : perluasan hak pilih 5. Skandal atau korupsi politik 6. Pergantian pemimpin politik : pergantian presiden E. Perkembangan teknologi : penemuan pesawat, senjata nuklir, dan lain-lain F. Perlindungan media : pelaporan, dukungan G. Agenda politik : kompetisi diantara isu kebijakan dari para pendukungnya, atensi, dan sumber daya yang bisa digunakan untuk membuat keputusan II. Faktor Struktural A. Struktur politik 1. Tipe rezim politik : militer atau sipil, sosialis atau non-sosialis, kompetisi partai atau tidak adanya kompetisi diantara partai 2. Tipe organisasi politik : sistem federal atau sistem kesatuan 3. Bentuk pemerintahan : parlementer, presidensiil, non-demokrasi 4. Aktivitas kelompok : jumlah, kekuatan dan legitimasi partai politik, kepentingan kelompok, dan NGO SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 4 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] 5. Proses politik : relasi legisltaif-eksekutif, proses pendanaan, birokrasi 6. Kendala kebijakan III. Faktor Kultural A. Kultur Politik 1. Warisan nasional 2. Nilai dan norma politik : memperhatikan peran individu dan pemerintah 3. Ideologi politik : marxist, fasis, demokrasi B. Kultur Masyarakat 1. Nilai sosial tradisional : berhubungan dengan institusi sosial dan karangan tentang pernikahan, keluaraga, peran seks 2. Agama : nilai-nilai agama dan peran dari institusi agama pada masyarakat IV. Faktor Lingkungan 1. Politik internasional terhadap lingkungan : kestabilan pemerintahan 2. Afilisasi internasional : PBB 3. Partisipasi di konferensi internasional dan perjanjian 4. Perjanjian utang luar negeri : pinjaman Bank Dunia Sumber : Howard M. Leitcher. 1979. A Comparative Approach to Policy Analysis: Health Care Policy in Four Nations. Cambridge: Cambridge University Press. Berikut akan di ulas mengenai perbandingan sistem kesehatan empat negara besar yakni China, Kanada, Rusia, dan Britania Raya. D. Republik Rakyat Cina D.1 Sejarah dan Dasar Politik Total populasi penduduk Cina berjumlah sekitar 1 milyar, baik yang menetap di Cina atau yang menyebar di seluruh dunia, dengan demikian populasi penduduk Cina adalah 1/5 total penduduk dunia. Walaupun saat ini Cina sudah modern dan mengalami peningkatan petumbuhan ekonomi yang pesat, namun 80% persen penduduk Cina tinggal di daerah pedesaan dan masih mengalami kemiskinan. Secara historis, terdapat empat pembabakan kondisi politik di Cina yang mempengaruhi sistem kesehatan nasional yaitu kejayaan komunis pada masa Mao Zedong di SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 5 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] tahun 1949, revolusi budaya dari tahun 1965-1977, reformasi Cina sejak awal tahun 1980, dan liberalisasi ke arah pasar bebas sejak pertengahan tahun 1980 sampai sekarang. 1. Masa Kejayaan Komunis Mao Zedong Tahun 1949 Pada masa ini Cina sedang mengalami perang sipil dan perang dengan Jepang. Oleh karena itu fokus utama negara Cina adalah perang sehingga menyebabkan rendahnya produktivitas di bidang pertanian dan industri yang ditujukan konsumsi pangan nasional karena konsumsi pangan diprioritaskan untuk kebutuhan perang . Akibatnya kekurangan pangan menyebabkan berbagai penyakit epidemik di Cina. 1 dari 5 bayi meninggal pada tahun pertama setelah dilahirkan dan 1 dari 3 bayi meninggal sebelum berumur lima tahun. Rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya berada di Kota, sedangkan di desa tidak ada sistem pelayanan dan fasilitas kesehatan modern yang digunakan hanya sistem kesehatan tradisional Cina. Pada Kongres Kesehatan Nasional ke-1, Mao Zedong mengusulkan empat acuan yang dijadikan sebagai ideologi dasar dalam pelayanan kesehatan. Empat hal tersebut yaitu: 1. Pelayanan kesehatan harus ditujukan untuk pekerja 2. Upaya kesehatan diprioritaskan terhadap upaya kesehatan preventif dibanding upaya kesehatan kuratif. Sejak pertengahan tahun 1960, pemerintah Cina telah mengupayakan peningkatan kesehatan melalui program sanitasi dalam mencegah berbagai penyakit seperti penyakit pes yang diakibatkan oleh lalat, nyamuk, serangga, dan tikus 3. Cina menerapkan sistem kesehatan modern dan tradisional 4. Peraturan pemerintah tentang kesehatan harus masif dan menyeluruh ke semua penduduk Cina. Dengan demikian peraturan ini bersifat top down. Misalnya, aturan pemerintah yang mewajibkan satu keluarga hanya mempunyai satu anak 2. Masa Revolusi Budaya Tahun 1965-1977 Sebagai orang nomor 1 di Cina pada waktu itu, Mao Zedong ingin melakukan penanaman nilai-nilai ideologi komunis kepada penduduk Cina melalui proses institusinalisasi atau yang dikenal dengan istilah revolusi budaya. Proses institusionalisasi tersebut dilakukan melaui kampanye politik dan represi sosial dengan cara kekerasan; oleh karena itu terjadi pembataian bagi penduduk Cina yang menentang komunisme. Bahkan sekolah dan sekolah kedokteran ditutup, penelitian medis dihentikan, dan pengurangan anggaran kesehatan. Menurut Mao hal tersebut dilakukan salah satunya karena sistem SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 6 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] kesehatan yang ada terlalu mengarah ke barat yang pada saat itu sangat menentang komunisme. 3. Masa Reformasi Cina Tahun 1980 Awal Kematian Mao Zedong pada tahun 1976 membawa Cina ke arah modernisasi di dalam bidang pertanian, ilmu pengetahuan, dan teknologi. Begitu juga dengan pendidikan medis dan penelitian medis. 4. Masa Liberalisasi Cina Pertengahan Tahun 1980-sekarang Walaupun telah terjadi transformasi ke arah pasar bebas yang mengindikasikan adanya privatisasi pada sistem pelayanan sosial dan publik. Namun, sistem kesehatan nasional Cina masih sama seperti masih menggunakan ideologi ekonomi sosialis yaitu pro terhadap penduduk desa dan harga pelayanan kesehatan yang murah. D.2 Organisasi Sistem Pelayanan Kesehatan Setiap provinsi di Cina diberikan otonomi untuk mengelola sistem kesehatannya sendiri yang difasilitatori oleh pemerintah lokal atau provinsi. Selama tahun 1970 dan awal tahun 1980 sistem pelayanan kesehatan pada penduduk desa berbasikan pada sistem pelayanan kesehatan kooperatif dimana menekankan kebutuhan pelayanan kesehatan dengan biaya yang sangat nurah atau tanpa biaya; dan sistem ini juga berlaku pada negara berkembang. Sistem tersebut terdiri dari 3 level utama: 1. A production brigade health station. Sistem ini berada berada pada tingkat desa dan melibatkan penduduk desa sebagai tenaga kesehatannya. Penduduk desa yang terdiri dari 15.000 sampai 50.000 orang dibagi menjadi beberapa sub kelompok yang terdiri dari 1000 sampai 3000 berdsarkan kemampuan ekonomi dan setiap kelompok mempunyai health station. Health station ini terdiri dari tenaga kesehatan publik, dukun beranak, dan barefoot docter. Barefoot docter merupakan petani yang mendapat pendidikan dan pelatihan medis selama beberapa bulan, setelah mendapat pengetahuan medis dan keterampilan medis tersebut kemudian mereka kembali sub kekelompoknya untuk menjadi tenaga kesehatan yang menangani permasalahan kesehatan seperti mengatasi penyakit ringan, mengadakan imunisasi dan kontrol terhadap angka kelajiran, dan mendukung sanitasi. 2. Klinik Kesehatan. Kepemilikan dan pengelolaan klinik kesehatan diselenggarakan oleh kelompok-kelompok tertentu. Tenaga kesehatan pada klinik kesehatan ini terdiri dari dokter dan suster yang bekerja penuh waktu yang menerapkan pengobatan SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 7 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] tradisional Cina dan pengobatan barat. Klinik kesehatan ini ditujukan untuk menyediakan perawatan dasar dan operasi ringan. 3. Rumah Sakit Negara. Kepemilikikan dan pengelolaan rumah sakit negara diselenggarakan oleh pemerintah pusat. Tenaga kesehatan pada rumah sakit negara terdiri dari dokter umum dan dokter spesialis yang bekerja penuh waktu. Rumah sakit negara yang menerapkan pengobatan medis modern ini menyediakan pelayanan kesehatan dan fasilitas yang kualitasnya baik. Privatisasi ekonomi di Cina pada pertengahan tahun 1980 telah mengubah sistem pelayanan kesehatan di wilayah desa. Misalnya barefoot docter digantikan oleh dokter di pedesaan. Jika dahulu 90% wilayah desa di Cina menerapkan sistem pelayanan kesehatan kooperatif, kini hanya 10% saja. D.3 Harga dan Biaya Pelayanan Pelayanan kesehatan di desa kini telah beralih menjadi sistem pelayanan kesehatan yang memerlukan biaya. Petani sekarang membayar dokter di desa, biaya berobat tidak lagi ditanggung oleh pemerintah. Sedangkan di wilayah kota, banyak perusahaan menyediakan klinik dan rumah sakit yang didirikan dari laba perusahaan dan ditujukan khusus untuk pekerja perusahaan tersebut. Sama seperti perusahaan, negara juga mendirikan rumah sakit degan tujuan mencari pendapatan dari produksi ekonomi. Namun rumah sakit milik negara tersebut ditujukan untuk pegawai pemerintah, militer, dan pelajar. D.4 Pendidikan Medis dan Pelatihan Medis Cina menawarkan dua tipe sekolah medis: sekolah dasar dalam jangka waktu 5-8 tahun, pelatihan lanjutan bagi tenaga medis yang ingin bekerja di rumah sakit kota, dan program 3 tahun bagi tenaga medis yang ingin praktek di wilayah desa. Kurikulum sekolah medis di Cina mengajarkan pengetahuan kesehatan modern dan juga pengetahuan kesehatan tradisional. D.5 Performa Sistem Masalah kesehatan utama di China sama dengan di negara industri lainnya yaitu penyakit jantung dan kanker. Seperti di negara industri lainnya pencemaran limbah industri memyebabkan timbulnya gangguan kesehatan. Sekitar 70% dari 5 juta ton air di Shanghai tercemar limbah buangan industri setiap harinya, hal tersebut menyebabkan gangguan kesehatan pada anak yang bermain dan mandi di sungai dan juga meyebabkan kematian SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 8 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] binatang di sungai. Angka harapan hidup di China adalah 68 tahun. Sementara itu tenaga medis Cina kurang terampil dibanding negara industri lainnya, begitu juga dengan kurangnya teknologi di bidang kesehatan tidak seperti di Amerika. Secara keseluruhan Cina mengeluarkan sekitar 2-3 persen dari Produk Domestik Bruto untuk anggaran pelayanan kesehatan, angka tersebut termasuk tinggi bagi negara berkembang tetapi rendah bagi negara industri. D.5 Perkembangan Pelayanan Kesehatan Saat Ini Sejak tidak diterapkan lagi sistem pelayanan kesehatan kooperatif maka mengakibatkan dampak negatif bagi kesehatan penduduk Cina. Penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan presentase populasi di desa yang tidak menerima imunisasi dasar, sanitasi yang buruk, dan peralatan medis yang tidak steril (misalnya jarum akupuntur), hal ini terjadi terutama di wilayah desa. Oleh karena itu untuk mengatasi hal tersebut, saat ini pemerintah kembali menerapkan sistem pelayanan kesehatan kooperatif di wilayah desa. Namun beberapa wilayah di Cina tidak menerima akses yang sama terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah. E. Rusia E.1 Sejarah dan Dasar Politik Perubahan politik yang berujung pada perubahan dari negara uni-soviet yang besar menjadi negara-negara kecil, secara nyata turut mempengaruhi sistem kesehatan yang dianut. Sistem kesehatan Rusia dapat dirunut semenjak revolusi sosial pada tahun 1917. Dengan menggulingkan kekuasaan dari Tsar, Bolsheviks kemudian mendirikan sebuah negara berbasis pekerja, diatas landasan prinsip Marxist-Leninist. Pada saat inilah konstelasi ekonomi dan politik dunia mulai berguncang. Kesehatan menjadi salah satu keprihatinan paling besar dari pemerintah uni-soviet. Dua hal utama yang menjadi perhatian pemerintah baru uni soviet adalah: tingkat morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi, dan bentuk dari profesi kesehatan. Sebagai gambaran akan buruknya kesehatan di Uni-Soviet, pada laporan kementrian kesehatan dilaporkan terjadi wabah penyakit yang membunuh lebih dari satu juta orang. Tingkat mortalitas hingga 29,1 SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 9 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] per 1.000 orang, tingkat mortalitas dalam kandungan sebesar 269 per 1.000, dan angka harapan hidup yang tak lebih dari 32 tahun. Pada masa pemerinatahan Tsar, para ahli medis telah mengorganisasikan diri mereka sendiri dalam upaya untuk membentuk sebuah organisasi yang independen. Sebuah oragnisasi yang bukan hanya bergerak dalam bidang medis, namun juga politis, sehingga sering kali digunakan sebagai jembatan dalam mengkritisi kebijakan pemerinatah. Pada era pasca revolusi 1917, kondisi ini dirubah oleh pemangku jabatan berikutnya, lenin. Dengan mengkampanyekan para dokter yang selalu mendukung kelas penguasa, lenin berusaha membentuk sebuah sistem kedokteran yang tersentralisasi dibawah pemerintah. Dengan membentuk sebuah serikat medis (medical union), yang pada akhirnya berarkhir menjadikan para dokter dan ahli medis, tidak lebih dari ―pekerja medis‖. Landasan filosofi dari ekonomi berbasis sosialias ini adalah: (1) negara bertanggungjawab atas kesehatan publik dan pelayanan kesehatan, (2) sentralisasi administrasi sistem kesehatan, namun menyertakan partisipasi publik, (3) pelayanan kesehatan umum dilaksasnakan tanpa biaya (kecuali pada beberapa hal, seperti obat-obatan), (4) sistem kesehatan yang berorientasi pencegahan, dan (5) penelitian kesehatan harus didahulukan dari solusi dalam praktik. E.2 Organisasi Sistem Pelayanan Kesehatan Sistem kesehatan Rusia yang amat tersentralisasi tercermin dari pengorganisasiannya. Seluruh sistem kesehatan ini, dipimpin oleh seorang mentri kesehatan dan dewan kesehatan mentri. Mereka bertugas dalam segala perencanaan, koordinasi, dan kendali atas pelayanan dan penelitian kesehatan, pendidikan kesehatan dan standard pelayanan kesehatan, dan formulasi atas alokasi pembiayaan kesehatan pada tingkat nasional sampai regional dan lokal. Kementrian ini mengepalai seluruh pekerja kesehatan. Pada daerah urban, berjalan poliklinik-poliklinik sebagai representasi dari inti sistem kesehatan. Setiap daerah pemikiman memiliki sebuah poliklinik yang menawarkan pelayanan yang lengkap, mulai dari imunisasi, pelayanan kelahiran, sampai usaha rawat jalan bagi pasien yang membutuhkan. Pelayanan yang diberikan pada semua golongan, baik anak-anak sampai orang tua. Pada sektor rumah sakit, diperuntukan bagi pelayanan umum dan spesialis. Rumah sakit ini dapat terhitung kecil. Ukurannya berkisar dari hanya sekitar 36 ranjang, dan lebih SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 10 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] dari 900ranjang pada rumah sakit besar. Rumah sakit memilki peralatan yang lebih rumit dan lengkap jika dibandingkan dengn poliklinik. Keberadaannya ditujukan sebagai sarana pengajaran dan pelayanan pada kasus yang lebih rumit yang tidak mampu dilaksanakan di poliklinik. Sistem kesehatan pada uni-soviet selalu membanggakan akan sistem kesehatan yang berorientasi pada pencegahan, sebagai dampak dari premis marxis yang menyatakan bahwa pentinngnya aspek kesehatan lingkungan. Aspek pencegahan seringkali dilihat sebagai ―prinsip dasar dari pengobatan uni-soviet‖. Pencegahan ini dilakukan dengan diseminasi yang luas tentang pendidikan kesehatan, partisipasi aktif dari masyarakat, dan peningkatan dalam aspek pencegahan seperti imuniasasi, dan pemeriksaan rutin. E.3 Harga dan Biaya Pelayanan Sistem kesehatan rusia yang berorientasi pada pelayanan kesehatan tanpa biaya dalam perjalananya mengalami permasalahan. Dalam 30 tahun perjalanannya, sistem kesehatan yang pendanaanya berasal dari pajak ini mengalami penurunan dalam pendanaan. Akibatnya berujung pada penurunan kualitas sistem kesehatan. Mulai dari kerusakan bangunan, peralatan kesehatan yang tidak pernah diperbaharui, bahkan sampai pada keadaan pada pedesaan dimana 27% rumah sakit tidak memiliki saluran air pembuangan, dan 17% rumah sakit tidak memiliki saluran air bersih yang mengalir. Sebagai solusinya, pemerintah mulai mengadakan pelayanan berbayar. Dengan menjalankan sistem yang menyertakan sektor swasta. Dimana terdapat poliklinik-poliklinik swasta yang mendanai secara pribadi dan diluar dari kekuasaan negara. Akibatnya, masyarakat tetap dapat menggunakan pelayanan kesehatan gratis yang dilaksanakan oleh pemerintah, namun bagi mereka yang memilki uang, dapat mengakses pelayanan kesehatan berbayar yang diselenggarakan oleh pihak swasta. E.4 Pendidikan Medis dan Pelatihan Medis Pendidikan kesehatan dilaksanakan pada institusi medis atau universitas berbasais medis. Pelatihan berlangsung selama enam tahun seusai sekolah tingkat tingkat dua, dilanjutkan dengan internship selama satu tahun di rumah sakit. Dalam pendidikan ini mereka mendapatkan salah satu pelatihan spesialis kesehatan mulai dari pengobatan umum, anak-anak, atau kesehatan masyarakat. Meskipun konsep ini lebih umum dan agak tertinggal dengan yang berada di Amerika Serikat. SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 11 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] Ahli kesehatan bekerja kurang-lebih selama enam jam perhari. Dengan pembagian, tiga jam untuk melaksanakan pemeriksaan (sekiar 15 pemeriksaan pasien), dan tiga jam sisanya adalah kunjungan rumah (sekitar 6 rumah, dengan alokasi 30 menit, terhitung dengan perjalanan). Sementara sisa hari yang mereka miliki didedikasikan untuk menyelesaikan pendidikan atau mengerjakan tugas. Meskipun para pekerja medis ini menikmati prestise yang tinggi di Rusia, nyatanya mereka hanya mendapatkan penghasilan yang cukup rendah. Pendapatan mereka hanya setara degan guru dan lebih rendah dari pilot pesawat. Bahkan sebuah studi menemukan bahwa ratarata pekerja medis mendapatkan penghasilan lebih rendah dari pendapatan perkapita negara. Akibatnya sebagai usaha dalam menyelematkan dan meningkatkan penghasilan mereka, fenomena ―pembayaran dibawah meja‖ menjadi hal yang sangat lazim di Rusia. Sekitar 70% dari pekerja medis adalah perempuan, hal ini berbanding terbalik dengan 85% dari pekerja pada kementrian kesehatan yang merupakan laki-laki. E.5 Performa Sistem Berbagai permasalahan tampak secara nyata dalam sistem kesehatan uni-soviet. Tingkat mortalitas yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan berbagai negara industri lainnya. Angka kematian yang lebih tinggi dari angka kelahiran. Angka harapan hidup yang terus menurun dalam dua-setengah dekade terakhir. Kematian dalam kandungan yang tiga hingga empat kali lebih tinggi dari dunia barat. Angka kematian ibu karena melahirkan hingga enam kali dari AS. Lebih lagi dengan penyebaran wabah polio, TBC, dan diare di seluruh negeri. Permasalahan ini dapat dilacak dengan melihat berbagai masalah: tingkat pangan yang rendah, kondisi lingkungan yang tecemar berbagai polutan, rendahnya tingkat layanan kesehatan dan perlengkapan medis, dan perilaku yang merusak kesehatan seperti merokok dan tingkat perilaku meminum minuman keras yang sangat tinggi pada masyarakat. E.6 Perkembangan Pelayanan Kesehatan Saat Ini Berbagai pemimpin negara baru yang dahulu tergabung dalam uni-soviet berusaha untuk fokus dalam permasalahan pengaplikasian pasar bebas dan prinsip-prinsip sistem kesehatan. Mereka percaya, permasalahan utama dalam kehancuran sistem kesehatan unisoviet adalah sentralisasi sistem kesehatan. Sehingga mereka yakin dengan usaha dalam transformasi pembiayaan sistem kesehatan dapat memperbaiki sistem kesehatan mereka. SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 12 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] Langkah ini dilakukan dengan pelaksanaan asuransi kesehatan, desentralisasi, pembiayaan yang kompetitif pada pelayanan kesehatan, dan insentif yang layak bagi para pekerja medis. Hal paling utama adalah pencampuran pembiayaan dari negara, pekerja, dan sebagaian kecil dari masyarakat. F. Kanada F.1 Sejarah dan Dasar Politik Sistem pemerintah di kanada menggunakan sistem federal dengan sepuluh provinsi yang sejak tahun 1976 sudah terpisah dengan parlemen Britanian. Untuk struktur politiknya sendiri dibentuk dari British North America Act (BNA). Untuk otonomi, Kanada memiliki kuasa penuh yang melebih warga Amerika sekalipun. Pemerintahan federal Kanada menggunakan otonomi pada semua aspek kehidupan yang concern pada nasional dan hampir semua pendanaan dialokasikan untuk provinsi, seperti aspek pendidikan, infrastuktur dan pelayanan kesehatan. Pada awal dekade ini, hanya sedikit program yang berkaitan dengan insuransi kesehatan dilakukan oleh pemerintah lokal, industri dan organisasi sukarela yang sering juga disebut asuransi kesehatan. Program ini tidak mencover perlindungan kesehatan seluruh masyarakat sehingga masih banyak populasi di kanada yang tidak diasuransikan. Usaha menyediakan jaminan kesehatan kepada semua penduduk dimulai tahun 1947 ketika propinsi Saskathcwan memulai penyelenggaraan asuransi kesehatan wajib/sosial, yang sering juga disebut asuransi kesehatan publik, untuk pelayanan rumah sakit saja. 1 Tiga faktor yang menstimulasikan program asuransi kesehatan secara menyeluruh, yaitu ketidakmampuan pemerintah lokal membantu gejala depresi yang dialami hampir merata bagi populasi Kanada, hal ini terkait dengan krisis besar di Amerika yang memberikan keputusasaan yang tidak dapat dibayar oleh apapun. Menjadi ketakutan tersendiri bagi pemerintah kanada, sehingga kesehatan menjadi concern secara khusus menjadi bagian yang tidak terlepaskan dalam hak yang dijamin sepenuhnya oleh Negara. Perbedaan yang signifikan pada tingkat kemakmuran antar provinsi mengarahkan pada ketimpangan yang baru pada pelayanan kesehatan. Hingga kini sistem pelayanan kesehatan Kanada menjadi ideal-type bagi seluruh negara yang mampu dijadikan teladan, karena masalah demi masalah seperti fasilitas dapat diatasi dengan baik. Mekanisme yang dilakukan yaitu melalui 1 SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 13 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] Pemerintah federal yang memberikan bantuan finansial bagi provinsi untuk membuat sumber perlindungan kesehatan tambahan, sehingga masalah yang muncul di tiap provinsi dapat diselesaikan secara otonom. Hal ini diberlakukan setelah sepuluh tahun kemudian, pemerintah federal tertarik untuk memperluas sistem jaminan yang diberikan oleh propinsi Saskatchwan. Pada tahun 1956, pemerintah federal merangsang propinsi lain untuk menyelenggarakan jaminan perawatan rumah sakit dengan memberikan kontribusi sebesar 50% dari dana yang dibutuhkan propinsi. Namun kebijakan ini tetap dianggap berat oleh penduduk Pada tahun 1961 seluruh propinsi dan dua daerah teritorial telah menyetujui untuk memberikan paling tidak jaminan rawat inap. Sampai dengan tahun tersebut, pelayanan rawat jalan pada praktek dokter, baik yang praktek mandiri maupun kelompok, masih harus dibayar sendiri oleh penduduk. Tahun 1968 kanada melakukan suatu program yang dinamakan Medical Care Act, yang mana membawa tiap-tiap provinsi untuk ikut dalam rencana sosial dalam program asuransi kesehatan. Provinsi yang diikutkan juga memiliki persyaratan, diantaranya menyediakan pelayanan secara penuh, no benefit, keuntungan/benefit menjadi milik bersama yang diatur/dikelola oleh pemerintah provinsi. Walaupun program ini berjalan, namun hambatan atau kendala tetap ada tidak hanya pada lemahnya mekanisme kontrol dari pendanaan dari tiap provinsi namun juga mengenai isu politik. Tahun 1977 Bill C-37 dijadikan undang-undang yang mengatur untuk memungkinkannya pemerintah federal untuk mengurangi kontribusi finansial menjadi 25 %, sehinga provinsi membayar 75%. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan pajak yang cukup untuk pendanaan program ini. Keuntungan ini dirasakan bagi pemerintahan federal yang lebih memiliki ruang gerak untuk managing program dengan harapan tiap provinsi lebih cost-conscious. Perubahan kebijakan dna program terus dilakukan dengan tujuan penyesuaian dengan konteks masyarakat, lingkungan dan perkembangan yang terjadi, tahun 1984 Kanada memodifikasi Canada Health Act dengan fokus extra-billing bagi dokter melalui sistem reimburse dari total pembayaran kesehatan, namun hal ini juga mendapat reaksi keras dari dokter atau profesional lain karena untuk di Ontarion saja hanya 10% saja dokter yang mendapatkan extra-billing, sedangkan yang lain tidak dan melakukan protes terhadap kebijakan pemerintah yang diantaranya melalui pemogokan . Hambatan dalam hal pemerataan tiap provinsi menjadi tugas pemerintah federal untuk lebih memperbaiki sistem dan dalam pembuatan kebijakan atau program. F.2 Organisasi Sistem Pelayanan Kesehatan SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 14 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] Nilai yang menjadi dasar filosofi bagi Kanada yaitu meletakkan pelayanan kesehatan sebagai hak bagi seluruh warga negara dengan upaya menghilangkan hambatan terutama kendala finansial untuk mendapatkan fasilitas kesehatan. Pernyataan yang tidak kalah penting yaitu kesatuan bersama, dimana orang miskin/ tidak mampu sekalipun secara mandiri mampu mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak. Pada saat yang sama juga seorang dokter bukanlah pegawai pemerintahan, namun lebih kepada profesi yang bersifat privat yang memiliki otonomi yang lebih besar. Penekanan Kanada pada sistem pelayanan kesehatan yaitu sifatnya yang publik namun pengelolaan secara privat. Untuk pengorganisasian pelayanan kesehatan dikepalai oleh menteri kesehatan yang memiliki kewenangan untuk membuat kebijakan mengenai kesehatan dan memiliki hubungan langsung dengan tiap provinsi. Oleh karena pelayanan kesehatan dianggap sebagai tanggung jawab yang menjadi bagian yang terintegral dalam pemerintah, maka untuk tiap provinis sendiri dibangun sekolah pendidikan kesehatan, rumah sakit, fasilitas publik kesehatan sebagai perbandingan dengan provinsi lainnya yang walaupun akan sulit untuk diukur variasi didalamnya. F.3 Harga dan Biaya Pelayanan Biaya dan pendanaan pelayanan kesehatan diterima dari tiga sumber utama yaitu pendanaan dari pemerintah federal, pajak dari tiap provinsi sebesar 75%, dan asuransi yang dibayar melalui pajak warga negara. Untuk mekanisme pengawasan biaya termasuk didalamnya pemeriksaan tingkatan reimburse untuk dokter, pembatasan jumlah dokter melalui seleksi pendaftaran masuk pendidikan medis dan meminimalisasi jumlah asuransi kesehatan yang sifatnya privat yang memiliki fungsi sebagai pemenuhan keuntungan tambahan F.4 Pendidikan Medis dan Pelatihan Medis Pendidikan medis dan praktek, didominasi dengan metode pembelajaran, akreditasi yang ada di United State dengan masa pendidikan empat tahun yaitu dua tahun untuk pendidikan dan dua tahun kemudian pelatihan praktek di rumah sakit. Isu khusus yang menjadi perhatian dan mendapat tanggapan yaitu tingginya otonomi dokter karena posisinya sebagai sektor privat dan sangat menghindari dianggap sebagai pekerja/pegawai negara, namun yang ironis justru dokter itu sendiri pun dibayar oleh pemerintah melalui negosiasi secara berkala antara asosiasi dokter di tiap provinsi dan pemerintah provinsi. Bagi sebagian pihak hal ini dianggap sebagai de-privatisasi, karena pemerintah provinsi hanya membayar reimburse berdasarkan jadwal dari asosiasi medis dari tiap provinsi. Bagi profesi dokter SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 15 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] merasa nyaman dengan otoritas yang tinggi di pemerintahan, namun bagi sebagian lagi menganggap kebijakan asuransi kesehatan nasional justru menekan pendapatan dokter. Marmor (1990) menyatakan untuk kenaikan pendapatan harus berada pada tingkat yang beralasan. F.5 Performa Sistem Indikator standar kesehatan untuk Kanada yang banyak diadopsi dari United State kenyataannya mampu mengcover populasi di masyarakat. Sifatnya yang kompeherensif bagi semua penduduk menggunakan mekanisme kontrol pada biaya di tiap provinsi menjadikan Kanada sering dijadikan contoh bagi negara lain untuk mengembangkan pelayanan kesehatan masyarakat. populasi kanada memiliki tingkat ekspektasi hidup yang lebih dan paling tinggi dengan angka mortalitas/kematian yang rendah bila dibandingkan dengan Amerika. Kanada memiliki mekanisme pelayanan komperensif sebagai jaminan kesehatan bagi populasi kanada dengan presentase untuk GDP yang lebih kecil yaitu 10% bila dibandingkan dengan Amerika dengan 14%. Tokoh ekonom, Robert evans menyatakan keunggulan Kanada dalam menyediakan pelayanan kesehatan dengan biaya administration cost yang rendah, dan merujuk pada tujuan efisiensi pada harga/biaya yang dikeluarkan. Namun pada sisi lain biaya administrasi yang rendah dianggap membatasi pelayanan kesehatan itu sendiri termasuk didalamnya tenaga profesi (dokter), peralatan kesehatan dan pelayanan Rumah sakit yang ada sekarang dari hasil negosiasi justru mengorbankan teknologi canggih, merupakan kendala dan kekurangan dari pelayanan yang diberikan. Dampak yang dirasakan oleh pasien akan memberikan kekecewaan. Kurangnya perawatan fasilitas pada peralatan disertai dengan keterlambatan bahkan tidak mengikuti perkembangan teknologi menjadi kritik tersendiri bagi Kanada. Sistem yang ada di Kanada juga tidak memperhatikan aspek keberlanjutan untuk generasi berikutnya, hal ini juga mengacu pada rendahnya pertumbuhan ekonomi seiring dengan tingginya angka inflasi. Dampak yang dirasakan diantaranya perencanaan yang tidak lagi essensial pada pelayanan kesehatan, pengurangan secara signifikan pada beberapa pekerjaan tenaga medis, biaya perawatan rumah sakit, peralatan dan pelayanan. Dari riset yang dilakukan dengan perbandingan antara Kanada dan United states menunjukkkan mulai tahun 1990, publik mengingikan perubahan yang mendasar tidak hanya pada kebutuhan yang minor pelayanan kesehatan, peningkatan 10% untuk perubahan mendasar dan 6% untuk rebuild SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 16 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] secara menyeluruh dari tahun 1988 dan 1994, menunjukkan penduduk Kanada menginginkan pelayanan kesehatan yang lebih baik. F.6 Perkembangan Pelayanan Kesehatan Saat Ini Tekanan-tekanan untuk mengubah sistem pelayanan kesehatan Kanada diantaranya melakukan restrukturasi sistem yang mengikuti perkembangan teknologi dan masyarakatnya. Ada tekanan juga untuk melakukan perpaduan antara sistem publik dan privat untuk menyediakan pelayanan kesehatan, beberapa pihak menyebutkan usaha reprivatisasi pelayanan kesehatan merupakan pengujian kepada Kanada dengan komitmen bahwa pelayanan kesehatan sebagai hak setiap populasi penduduk. G. Britania Raya G.1 Sejarah dan Dasar Politik Undang-undang National Health Service yang sekarang berjalan di Inggris diawali pada tahun 1867 ketika perlemen Inggris menyetujui rancangan undang-undang Metropolitan Poor Act. Undang-undang ini menciptakan kewajiban bagi pemerintah lokal untuk menyediakan pelayanan rumah sakit secara Cuma-Cuma bagi masyarakat miskin. Seiring berjalannya waktu, muncullah reformasi sosial terhadap kebijakan kesehatan yang didasari oleh ketidakpuasan masyarakat atas cakupan Metropolitan Poor Act yang terbatas. Inggris dihadapkan pada tuntutan atas peningkatan program jaminan sosial yang melanda seluruh wilayah Eropa. Sebagai respon atas hal ini, muncullah undang-undang National Health Insurance pada tahun 1911 yang didukung oleh pemerintah liberal. National Health Insurance mencakup jaminan medis dan perlindungan bagi penyadang cacat serta jaminan atas income selama sakit, bagi mereka yang berusia 16 hingga 65 tahun yang memiliki pendapatan kurang dari pendapatan perkapita per tahun. Namun ternyata kebijakan ini juga dinilai kurang ―murah hati‖ dibandingkan dengan kebijakan jaminan sosial di Jepang dan German. Kebijakan National Health Insurance ini tidak menjamin kesehatan mereka yang menjadi tanggungan si wage earner, tidak mencakup mereka yang berwirausaha, dan mereka yang tidak memiliki pekerjaan. Akibatnya, Inggris terus mencari kebijakan yang lebih baik. SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 17 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] Pada awal hingga pertengahan tahun 1940-an, Inggris mengalami keruntuhan politik, ekonomi, sosial dan budaya akibat perang dunia kedua. Tahun 1942, Braveridge Report menganalisa masalah sosial yang terjadi di Inggris dan merekomendasikan reformasi melalui keterlibatan pemerintah dalam ekonomi, pendidikan, dan kesehatan. Dengan berbagai reaksi pro-kontra terhadap rekomndasi ini, akhirnya pada tahun 1946, kebijakan undang-undang National Health Service lahir dan diimplementasikan pada tahun 1948. National Health Service ini menyediakan pelayanan kesehatan gratis bagi seluruh populasi yang dibiayai oleh pajak. Walaupun undang-undang ini mengalami perubahan-perubahan besar dalam perjalanannya, namun National Health Service ini tetap menjadi fondasi sistem kesehatan di Inggris hingga sekarang. Inggris memiliki catatan sejarah cukup panjang mengenai keterlibatan pemerintah melalui institusi masyarakat dan komitmennya untuk menyediakan kebutuhan dasar bagi setiap warga negaranya. National Health Service menunjukkan nilai sosial hanya pada sumber-sumber yang penting saja, seperti contohnya pelayanan kesehatan. Walaupun sistem kesehatan sekarang juga menuai kritik, tetapi hanya sedikit yang menunjukkan keinginan untuk merubah sistem yang mungkin akan menjadikan sebagian orang tidak mampu untuk mendapa pelayanan kesehatan. Bagi sebagian besar orang Inggris, kata ―National‖ merupakan sumber kebanggaan tersendiri. G.2 Organisasi Sistem Pelayanan Kesehatan Sistem pelayanan kesehatan di Inggris dikuasai dan dijalakan oleh pemerintah. Mulai dari menetapkan kebijakan kesehatan, mendanai sistem kesehatan, memiliki fasilitas kesehatan, hingga mempekerjakan tenaga kerja medis profesional, dilakukan oleh pemerintah. Sistem ini terbagi menjadi tiga : hospital sector, primary care sector, dan community/social service and long-term care sector. Secara umum, kekuasaan tertinggi berada di tangan Deapartment of Health and Social Security (DHSS), dan secretary of social services di dalam DHSS, secara khusus. DHSS memberikan pedoman administratif, pendanaan, dan manajemen personel kesehatan secara keseluruhan. Dalam hospital sector terbagi ke dalam 12 Regional Health Authorities. Setiap RHA mencakup empat hingga lima juta penduduk. Masing-masing RHA ini terdiri dari 15 District SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 18 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] Health Authority. Setiap DHA bertanggung jawab atas empat sampai lima rumah sakit. Sedangkan primary care sector dijalankan oleh Family Practicioner Comitee yang masingmasing membawahi beberapa DHA. Aturan main di Inggris dalam hal pelayanan kesehatan serupa dengan di Amerika : tenaga kerja medis bekerja di klinik atau rumah sakit. Namun, bedanya, di Inggris, untuk mengakses sistem pelayanan kesehatan dilakukan melalui general practicioner (GP). G.3 Harga dan Biaya Pelayanan Lebih dari 80% pembiayaan National Health Service dibiayai oleh pemerintah yang diambil dari pajak. Pasien membayar kebutuhan fisik terkait kesehatannya, seperti misalnya kaca mata dan obat-obatan yang dianjurkan dokter. Namun, mereka tidak membayar biaya pelayanan kesehatan oleh tenaga medis profesional dan rumah sakit. Di Inggris juga terdapat beberapa sektor pelayanan kesehatan swasta. Dewasa ini, banya orang yang membeli asuransi bagi pelayanan kesehatan swasta. Pelayan kesehatan (physicians) tidak diwajibkan untuk mendaftarkan diri ke NHS, namun bagi mereka yang terdaftar, mereka boleh menerima pasien mandiri atau terlepas dari kebijakan NHS. Perusahaan asuransi swasta menawarkan asuransi kesehatan premium. Rumah sakit swasta menawarkan jumlah tempat tidur yang terbatas bagi private patiens. Lalu mengapa dengan kebijakan pelayanan kesehatan NHS yang sudah sangat mencukupi, masih ada orang-orang yang membeli private insurance? Ternyata hal ini disebabkan oleh ―antrian panjang‖ bagi pasien-pasien terutama dalam hal operasi, dimana terkadang tindakan operasi dibutuhkan segera demi kesehatan si pasien. G.4 Pendidikan Medis dan Pelatihan Medis Dewasa ini, ada sekitar 30 sekolah medis di Inggris. Seleksi dan kompetisi untuk memperebutkan kursi di sekolah medis sangat tinggi. Kualitas intelektual yang menjadi salah satu syarat juga sangat tinggi. Biaya pendidikan medis gratis, kecuali bagi mereka yang berasal dari keluarga dengan pendapatan sangat tinggi. Dalam perjalanan kuliahnya di sekolah medis, para mahasiswa harus mengikuti enam tahun masa perkuliahan yang terdiri dari dua tahun mepelajari basic sciences, tiga tahun dalam studi klinis, dan satu tahun latihan praktik (magang) di rumah sakit. Setelah itu, mereka dapat meneruskan studinya mengambil spesialisasi agar menjadi consultant. SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 19 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] Menjadi physician atau tenaga medis di Inggris memiliki dua pilihan karir : menjadi general practicioner atau menjadi consultant. Sistemnya berjalan seperti ini : Pasien bebas memilih general practicioner mana yang ia inginkan. Tetapi sebelumnya, pasien harus mendaftarkan diri terlebih dahulu dan mengajukan general practicioner yang ia inginkan. Setelah mendapat general practicioner yang sesuai, maka itulah satu-satnya general practicioner yang dapat ―digunakan‖. Pasien boleh saja mengganti general practicionernya, tetapi ia harus mendaftar ulang seperti prosedur sebelumnya. Tetapi berganti general practicioner sangat jarang terjadi di Inggris. General practicioner memiliki kewajiban untuk memberikan pelayanan utama atau primary care kepada pasiennya. Selain itu ia juga dapat memberikan resep obat, namun harus merekomendasi pasiennya kepada consultant atau dokter spesialisasi untuk mendapatkan pelayanan rumah sakit. Jadi intinya, secara umum, general practicioner ini adalah orang pertama yang didatangi oleh pasien jika ia sakit. Setelah ―konsultasi‖ ke general practicioner, kemudian ia dirujuk ke dokter spesialis di rumah sakit. General practicioner di Inggris terkait dengan NHS melalui tiga cara sistem reimburse : masing-masing GP menerima gaji dasar untuk membiayai fixed cost dalam menjalankan prakteknya ; masing-masing GP menerima gaji dasar berdasarkan banyaknya pasien yang ia tangani ; terakhir, masing-masing GP bisa mendapatkan tambahan gaji dari tindakan pelayanan seperti vaksin, dimana vaksin tidak ditanggung oleh jaminan kesehatan. Kontroversi banyak terjadi pada general practicioner terkait dengan sistem reimburse yang memberikan gaji sebanyak jumlah pasien yang ditangani. Maksimal pasien yang ditangani oleh GP ini sebanyak 3500 orang, sedangkan rata-rata pasien yang ditangani sebanyak 1900an. GP wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi siapapun, tetapi jumlah pasien, tipe perawatan, dan tipe pasien yang ditangani mempengaruhi gaji yang diterima. Tetapi mereka diberi tunjangan lebih jika mereka menangani tipe pasien tertentu, seperti orang tua atau pasien yang memiliki pendapatan sangat rendah. Di sisi lain, consultant bekerja di rumah sakit. Mereka adalah tenaga medis spesialisasi atau operasi. Gajinya didapat dari NHS dan besar gaji yang diterima oleh masing-masing consultant dengan berbagai spesialisasi sama besarnya. Penentuan besarnya gaji dapat dinegosiasikan yang didasari oleh jumlah pasien dan tipe perawatan/tindakan yang ditangani mereka. Di Inggris, tingkat percaya diri tenaga-tenaga medis ini cukup tinggi. Ini juga berdampak pada pasiennya, dimana pasien yang berobat jarang sekali mencari second SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 20 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] opinion. Malpratek juga jarang terjadi di negara welfare state ini. Kepercayaan diri ini juga dipengaruhi oleh prestise pekerjaannya. Pendapatan tenaga kerja medis berada di atas pendapatan rata-rata di Inggris. Kontroversi justru terjadi dalam perbedaan status antara general practicioner dengan consultant. Consultant memiliki prestise yang lebih tinggi di masyarakat. GP mengatakan bahwa consultant lebih didukung penuh oleh NHS dalam hal pendapatan pokok, fringe benefit (tunjangan tambahan, seperti makan siang, transport, asuransi, dll), dan lingkungan pekerjaannya yang dinilai sangat kondusif. G.5 Performa Sistem Inggris mempunyai standar indikator kesehatan yang sangat baik. Hal ini terlihat dari angka harapan hidup yang paling tinggi sedunia dan tingkat kematian bayi yang sangat rendah. Walaupun sejauh ini belum ada pasien yang ―dikembalikan‖ dengan alasan tidak mampu membiayai pelayanan kesehatan, anggaran bagi pelayanan kesehatan di Inggris dinilai rendah dibandingkan dengan anggaran kesehatan di Amerika. Tetapi pada tahun 1980an, NHS juga mengalami masalah pelayanan kesehatan seperti yang terjadi di banyak negara. Karena harga pelayanan kesehatan semakin mahal, maka banyak rumah sakit yang terpaksa ditutup, waiting list untuk tindakan operasi semakin panjang, kekhawatiran karena menurunnya kualitas sistem kesehatan, serta terpukulnya moral para tenaga medis semakin meningkat. G.6 Perkembangan Pelayanan Kesehatan Saat Ini Mantan perdana menteri Inggris, Margareth Thatcher, mengkhawatirakn mengenai masalah sosial di atas. Beliau kemudian mendapat review hasil evaluasi program NHS yang mencakup saran dan rekomendasi bagi sistem kesehatan di Inggris. Review ini berisi beberapa arahan untuk melakukan reformasi sistem. Bagian akhir laporan finalnya yang berjudul Working for Patiens berisi mengenai perubahan kunci dalam struktur dan organisasi, serta mendorong penggunaan private market untuk meningkatkan kompetisi dan efisiensi di dalam sistem kesehatan. Namun, laporan ini tetap menginginkan pemerintah untuk terus menjalankan sistem kesehatan yang gratis dan tetap menggunakan oajak untuk membiayai sistem kesehatan ini. Walapun ada beberapa reaksi pro-kontra, rekomendasi ini disetujui dan mulai diimplementasikan tahun 1991. Inti dari proposal reformasi ini ada dua. Pertama, dalam hospital sector, rumah sakitrumah sakit di bawah NHS diberi kesempatan untuk mendaftarkan diri menjadi rumah sakit SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 21 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] yang independen. Walaupun bukan diprivatisasi, mereka diberi kepercayaan independen dari Distric Health Authority. Mereka diberikan kebebasan dalam mengatur kegiatan sehariharinya, dalam urusan pendanaan, staff reimbursement level, dan mengadakan kerja sama dengan rumah sakit swasta untuk menyediakan pelayanan kesehatan secara optimum. Kedua, dalam primary care sector, masing-masing general practicioner (GP) diberi anggaran sesuai dengan komposisi pasien yang ditanganinya. Budget ini digunakan untuk memberikan pelayanan kepada pasien sekaligus menyediakan insentif pasar untuk rumah sakit agar harga yang diberikan digunakan seefektif mungkin dan tetap menjaga agar harga pelayanan kesehatan semurah mungkin. GP juga diberi insentif untuk berkompetisi ―memenangkan‖ pasien. Gaji general practicioner juga dinaikkan 40 – 60% untuk mendorong mereka menarik pasien. Sebaliknya, pasien dapat memilih kesepakatan terbaik dengan general practicioner. Sistem kesehatan NHS ini bukan tanpa kritik. Banyak kritik ditujukan pada kebijakan pemberian insentif bagi mereka yang dapat menarik banyak pasien. Akibatnya, hubungan tradisional antara pasien dengan GP menjadi berkurang. Misalnya, karena GP menarik banyak pasien, akibatnya pasien yang ditanganinya semakin banyak pula. Semakin banyak pasien yang harus ditangani, semakin sedikit waktu yang dihabiskan antara pasien dengan GP nya. Ada juga yang mengajukan kritik bahwa justru biaya sistem kesehatan akan semakin meningkat karena mereka yang mempekerjakan tenaga medis ―dipaksa‖ untuk membayar gaji yang lebih banyak agar mereka dapat menarik perhatian calon pasien. H. Kesimpulan Mempelajari sistem pemeliharaan kesehatan di dunia memberikan kita gambaran lebih baik mengenai kebijakan alternatif dan pemahaman lebih baik mengenai kekuasaan yang membentuk kebijakan tersebut. Walaupun semua jenis sistem tersebut berbeda dan unik, mereka terbentuk oleh konfigurasi faktor situasi, kondisi, struktur, kebudayaan, dan lingkungan. Cina, yang pada dasarnya merupakan negara agrikultur dengan populasi rural yang padat, dinilai sering gagal menyediakan pemeliharaan kesehatan yang baik bagi penduduknya. Mereka melakukan analisa pada kondisi dan budaya mereka dan menemukan solusi bagi sistem pemeliharaan yang buruk adalah dengan melakukan kerjasama antara pemerintah, koperasi, dengan pendanaan swasta. Lain halnya dengan di Rusia, yang sukses SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 22 December 8, 2010 [KEBIJAKAN KESEHATAN] menerepkan sistem pemeliharaan kesehatan gratis walaupun birokratif dan tersentralisasi, pada dasarnya banyak memiliki kesamaan dari konfigurasi kebudayaan dengan Cina. Namun mereka kini tengah berjuang untuk mempertahankan kinerja mereka di tengah-tengah transisi pasar dunia ke tangan swasta. Banyak indikator kesehatan yang semakin memburuk bagi mereka. Sementara di Kanada, sistem pemeliharaan kesehatan tengah mengalami transformasi yang mengubah kondisi finansial dan kontrol manajerial kepada pemerintah provinsi (desentralisasi) sambil mempertahankan komitmen untuk menyediakan akses kepada pemeliharaan yang universal. Indikator kesehatan memang menunjukan tanda-tanda positif, namun mahalnya operasional sistem ini menjadi permasalahan utama. Britania Raya juga menjamin akses universal ke pemeliharaan kesehatan melalui sebuah sistem yang secara substansial dimiliki dan dijalankan oleh publik. Indikator kesehatan bagi penduduk Britania sangatlah memuaskan. Bagaimanapun, biaya yang membengkak di medio 80an memaksa adanya perubahan dalam sistem dan fokus pada menggunakan kompetisi dan pasar swasta untuk menekan biaya. SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 | 23
