Informed Consent Praktikum

LABORATORIUM PSIKOLOGI
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FORMULIR PERSETUJUAN PRAKTIKUM
Nama mahasiswa
: _________________________________________________
NIM
: _________________________________________________
Lokasi tes
: Laboratorium Psikologi Konektor Lt. 4
Kepada:
Nama calon testee
:
Laki-laki / Perempuan
Usia
:
Nomor telepon
: _________________________________________________
tahun
Melalui formulir ini, Anda diminta untuk berpartisipasi sebagai testee/peserta praktikum dari awal
hingga akhir tes. Tes psikologi akan dilaksanakan oleh mahasiswa psikologi yang namanya
tercantum di atas. Kegiatan praktikum tersebut merupakan bagian mata kuliah berpraktikum, yaitu Tes
Intelegensi. Data tes Anda akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan praktikum.
Mahasiswa praktikan berhak menyampaikan hasil tes secara lisan tapi pihak Laboratorium tidak
menjamin keakuratan data yang disampaikan.
Calon testee/peserta mengisi sendiri pernyataan berikut ini dengan cara melingkari semua pilihan YA
 Apakah Anda telah memahami dan membaca informasi di atas?
YA/TIDAK
 Apakah Anda telah diberi kesempatan bertanya dan berdiskusi?
YA/TIDAK
 Apakah semua pertanyaan Anda sudah dijawab dengan memuaskan? YA/TIDAK
 Apakah Anda telah mendapat cukup informasi mengenai praktikum ini? YA/TIDAK
 Apakah Anda setuju mengikuti tes dari awal hingga akhir?
Saya telah menjelaskan praktikum psikologi ini
kepada partisipan di atas dan dia setuju untuk
berpartisipasi dari awal hingga akhir
YA/TIDAK
Kegiatan praktikum psikologi tersebut telah
dijelaskan kepada saya dan saya setuju untuk
berpartisipasi dari awal hingga akhir
Malang, ____ ________ 2016
Orang tua/wali calon testee/peserta tes
Mahasiswa Praktikan