Kop Surat - FIA UB - Universitas Brawijaya
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KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: [email protected] PERMOHONAN PENGAJUAN BEASISWA TAHUN 20......) 1. PPA 2. BBM : 3. SUPERSEMAR 4. LAIN-LAIN.......................................... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nama Lengkap : .................................................................................................................... NIM : .................................................................................................................... Fakultas / Program Studi : Ilmu Administrasi / ..................................................................................... Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………….. / ................................................................... Alamat Asal (wajib diisi lengkap) : .................................................................................................................... No. telp. Asal (wajib diisi lengkap) : ( 0……….. ) ............................................................................................... Alamat di Malang (wajib diisi lengkap) : .................................................................................................................... Telpon di Malang / HP. (wajib diisi lengkap) : ……………………………….. / ................................................................... Duduk Pada Semester : .................................................................................................................... IPK / SKS : ............................................... / ................................................................. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha *) Data Orang Tua : a. Nama Ayah : .................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................... Pendidikan : SD / SMP / SMA / D 3 / S1 / S2 / S3 *) Pekerjaan (spesifik) : .................................................................................................................... Jumlah Penghasilan / bulan : .................................................................................................................... b. Nama Ibu : .................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................... Pendidikan : SD / SMP / SMA / D 3 / S1 / S2 / S3 *) Pekerjaan (spesifik) : .................................................................................................................... Jumlah Penghasilan / bulan : .................................................................................................................... 14. Jumlah tanggungan orangtua yang masih sekolah a. SD : .................................................................................................................... b. SMP : .................................................................................................................... c. SMA : .................................................................................................................... d. Perguruan Tinggi : .................................................................................................................... 15. Organisasi kemahasiswaan yang diikuti ( dilampiri foto copy Struktur Organisasi yang disahkan oleh Ketua Lembaga ) a. .....................................................................................; jabatan ........................................................................................... b. .....................................................................................; jabatan ........................................................................................... c. .....................................................................................; jabatan ............................................................................................ 16. Prestasi Non Akademik yang pernah diraih ( dilampiri foto copy sertifikat) a. .....................................................................................; sebagai ........................................................................................... b. .....................................................................................; sebagai ........................................................................................... c. .....................................................................................; sebagai ........................................................................................... 17. Sebutkan beasiswa apabila pernah / tahun : ................................................................. / ......................................................... 18. Alamat email dan blog : ............................................................................................................................................................ Dengan ini saya mengajukan Beasiswa ........................................................................... tahun 2015 dan dengan ini pula menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain. Mengetahui Bagian Kemahasiswaan Malang, ………. - ………… - 20…... Yang Mengajukan ………………………………………… NIM. ………………………………….. (.......................................................) *) ) Coret yang tidak perlu Lingkari Yang Dipilih
