Form Prakualifikasi Konsultan Komunikasi

1. SURAT PENGANTAR (CONTOH)
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth.
PANITIA PENGADAAN
PERUSAHAAN KONSULTAN KOMUNIKASI LPS TAHUN 2012
LEMBAGA PENJAMIN SIMPANAN
Di
Jakarta
Perihal: Data Isian Kualifikasi
Menunjuk pengumuman di Harian …. Tanggal ….. dan website Lembaga Penjamin
Simpanan, dengan ini kami sampaikan Dokumen Kualifikasi guna mengikuti
Seleksi Pengadaan Konsultan Komunikasi LPS Tahun 2012.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
………………….., 2012
(nama perusahaan)………………
Pemimpin/Direktur Utama
(tandatangan dan cap perusahaan)
………………………………..
(nama jelas)
2. SURAT PERNYATAAN MINAT (CONTOH)
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI
PENGADAAN KONSULTAN KOMUNIKASI LPS
TAHUN 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Bertindak
untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email
: ………………………………………
: ………………………………………
: [Nama perusahaan]
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang
akan dilaksanakan oleh Lembaga Penjamin Simpanan Tahun Anggaran 2012,
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan
Jasa Konsultan Komunikasi LPS Tahun 2012.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
………………….., 2012
[nama perusahaan]. …………………………
Pemimpin/Direktur Utama
(materai Rp6000, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan)
………………………………..
(nama jelas)
3. PAKTA INTEGRITAS (CONTOH)
KOP SURAT PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa
Konsultan Komunikasi LPS Tahun 2012, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, …………………………….. 2012
1.
2.
3.
Koordinator Proyek*
Panitia Pengadaan*
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota
d. Anggota
e. Anggota
f. Anggota
g. Anggota
h. Anggota
i. Anggota
: …………………………
…………………………….
:
:
:
:
:
:
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
Nama Perusahaan
: …………………………
: …………………………
Nama jelas
…………………………….
Tanda tangan
*diisi oleh panitia pengadaan
4. SURAT PERNYATAAN (CONTOH)
KOP SURAT PERUSAHAAN
PENGADAAN JASA KONSULTAN KOMUNIKASI LPS TAHUN 2012
PADA
LEMBAGA PENJAMIN SIMPANAN
TAHUN ANGGARAN 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Bertindak
untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email
: ………………………………………
: ………………………………………
: [nama perusahaan]
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan surat …………………………….
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya/Perusahaan saya tidak sedang masuk dalam ‘daftar hitam’ pada instansi
atau regulator lain terkait.
4. Saya/Perusahaan saya tidak memiliki konflik kepentingan dengan Lembaga
Penjamin Simpanan (LPS).
5. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan kondite professional saya.
6. Data perusahaan saya adalah sebagai berikut:
5. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1.
Nama Perusahaan
2.
Alamat Perusahaan
No. telpon
No. Fax
Email
3.
Alamat Kantor Pusat
No. Telpon
No. Fax
Email
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2. SIUP
No. SIUP
Masa berlaku
Instansi pemberi ijin
: No. ……………………… tanggal ……………….
: ………………………………
: …………………………….
3. IJIN/REGISTRASI LAINNYA
No. Ijin
Jenis Ijin
Masa berlaku
Instansi pemberi ijin
:
:
:
:
…………..
No. ……………………… tanggal ……………….
............................................
………………………………
…………………………….
4. DASAR HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1.
Akta Pendirian
:
No. Akta
:
Tanggal Akta
:
Nama Notaris
:
2.
Akta
Perubahan :
Terakhir
No. Akta
:
Tanggal Akta
:
Nama Notaris
:
5. PERPAJAKAN
1.
NPWP
2.
No. Penetapan PKP
Tanggal Penetapan
3.
No. Bukti Pelunasan
Pajak Tahun 2010
Tanggal
4.
No. Laporan Bulanan
PPh dan PPN 3 bulan
terakhir
Tanggal
:
:
:
:
:
:
:
B. DATA PENGURUS DAN PEMEGANG SAHAM
1. KOMISARIS
NO.
NAMA
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
2. DIREKSI/PENGURUS PERUSAHAAN
NO.
NAMA
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
3. PEMEGANG SAHAM
NO.
NAMA
ALAMAT
Catatan:
Lampiran 1 (satu) copy untuk point A2, A3 dan A5.
% KEPEMILIKAN
C. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN/PENYEDIA JASA
1. PENGALAMAN DALAM JASA KONSULTANSI KOMUNIKASI
NO
NAMA PEKERJAAN
URAIAN/ LINGKUP
PEKERJAAN
PEMBERI
KERJA/
PENGGUNA
JASA
NOMER & TGL
KONTRAK
NILAI
KONTRAK
(Rp)
JENIS KEGIATAN
KOMUNIKASI YANG
DIKELOLA
NILAI PEKERJAAN
YANG DIKELOLA
KETERANGAN
(pilih salah satu)
Retainer/adhoc/lainnya....
2. PEKERJAAN JASA KONSULTANSI KOMUNIKASI YANG SEDANG DILAKSANAKAN
NO
NAMA
PEKERJAAN
URAIAN/
LINGKUP
PEKERJAAN
PEMBERI
KERJA/
PENGGUNA
JASA
Catatan:
Lampirkan 1 (satu) copy Kontrak sebagai bukti.
NOMER &
TGL
KONTRAK
NILAI
KONTRAK
(Rp)
JENIS
KEGIATAN
KOMUNIKASI
YANG
DIKELOLA
NILAI
PEKERJAAN
YANG
DIKELOLA
% KEMAJUAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
D. DATA KETERSEDIAAN DAN KUALIFIKASI TENAGA AHLI/PERSONIL
1. TENAGA AHLI YANG DIMILIKI SERTA KUALIFIKASINYA
NO
NAMA TENAGA AHLI
BIDANG/SUB
BIDANG KEAHLIAN
LAMA
PENGALAMAN
PROFESIONAL
(TAHUN)
PENDIDIKAN
TERAKHIR
SERTIFIKAT
KEAHLIAN/
PROFESI
INSTITUSI
PENERBIT
SERTIFIKAT
KEAHLIAN
STATUS
KEPEGAWAIAN
2. TENAGA AHLI DENGAN KUALIFIKASI SESUAI/SEJENIS/RELEVAN DENGAN KEGIATAN KONSULTANSI KOMUNIKASI
NO
NAMA TENAGA AHLI
PROYEK YANG
PERNAH
DITANGANI
METODE
PROMOSI
POSISI DALAM
PROYEK
BIDANG/SUB
BIDANG YANG
DITANGANI
TAHUN
PELAKSANAAN
PROYEK
PEMBERI
KERJA/
PENGGUNA JASA
E. INFORMASI LAIN YANG
PENGADAAN (apabila ada)
PERLU
DISAMPAIKAN
KEPADA
PANITIA
[masukan/usulan untuk perbaikan dokumen pengadaan termasuk antara
lain mengenai :
 Lingkup dan tahapan pekerjaan
 Kualifikasi calon penyedia jasa
 Model/metode pembayaran jasa (fee)]
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata maupun pidana sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Tempat/Tanggal
Tanda tangan
(materai Rp6000, tanggal
dan cap perusahaan)
Nama lengkap
Jabatan
Nama Perusahaan