publish - RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja

RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja tahun 2016 mengukur
4 dimensi mutu sesuai dengan standar akreditasi yaitu :
1. Aman yaitu meminimalkan risiko cidera. Keamanan disini melibatkan pemberi pelayanan kesehatan
dan pasien.
2. Efektif adalah tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari pelayanan tercapai.
3. Efisien adalah rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang dikeluarkan untuk
memberikan/menyediakan pelayanan.
4. Keadilan/kesamaan pelayanan adalah pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh letak geografis, tingkat
sosial ekonomi, budaya, organisasi dan perbedaan bahasa.
Kegiatan Program Peningkatn Mutu & Keselamatan Pasien
1. Pemantauan Indikator PMKP
2. Kegiatan Pelaksanaan PMKP
3. Program 5 Area Prioritas Lewat Panduan Prakiti Klinik (PPK) & Clinical Pathway (CPW)
a. SMF Penyakit Dalam : Hipertensi
b. SMF Anak
: BBLR
c. SMF Mata
: Katarak
d. SMF Kebidanan
: Sectio Sesaria
e. SMF Bedah
: Apendiks
4. Manajemen Resiko : Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
5. Penilaian Kinerja
6. Program PMKP di Seluruh Unit
7. Pendidikan & Pelatihan
8. Monitoring HAI’s di PPI
Adapun Tujuan Umum & Tujuan Khusus dari program PMKP ialah :
Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui
pengurangan risiko dan meningkatkan budaya keselamatan pasien.
Tujuan Khusus :
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahuan profesional saat
ini.
2. Agar manajemen risiko dapat dilaksanakan melalui identifikasi dan pengawasan terhadap seluruh
risiko klinis dan non klinis termasuk fasilitas dan lingkungan.
3. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas dan unit kerja.
4. Agar dapat dilakukan upaya peningkatan budaya keselamatan pasien melalui sistem pencatatan,
pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
5. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
i
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELEMATAN PASIEN
RSUD DR. IBNU SUTOWO BATURAJA
DIREKTUR
dr. Rynna Dyana R
KETUA KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
dr. Chairil Makky, SPPd
KEPALA UNIT
PENJAMIN MUTU
Dr. Kurnia Meity, SP.OG
KOORD.MUTU
MANAJEMEN
Dr. Argana Dwi Agusta
Dr. Brenda
Carolinsia
SEKRETARIS
1. Ns. Okta Riyanti, S.Kep
2. Irmayani Pratiwi, SE
KEPALA UNIT MANAJEMEN RESIKO
KEPALA UNIT KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
Dr. Edi Darwis
Ns. Desi Andrianovita, S.Kep
KOORD.MUTU
KLINIK
KOORD.
INVESTIGASI
KOORD.
PELAPORAN
KOORD.
DIKLAT
KOORD.PASIEN
SAFETY OFFICER
KOORD.RESIKO
INSTALASI/UNIT
BAGIAN/BIDANG
Dr. Nur Asyiah
Sri yuliana, S.St
Majid
Alatas,Amk
Sri Rezeki Metha
Maryuni,
SKM.,M.Kes
Rismayang Sari, S.St
Ika Putranti H, S.Kep
Tristiati
Kumayasari,
AMK
Diana Hadi,
S.Kep
Yuniardiansyah,
AM.Kep
Ade Gunawan,
AMd
Ns. Lia Widia
Astuti, S.Kep
Ns. Haffi
Zurinda, S.Kep
Isang Susanto, SKM
1. Sinta Saputri, SKM
2. Novi Andriyani, Amk
Plt.Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo
dr. Rynna Dyana Rahman
NIP. 198208212010012007
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
ii
RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
A. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS
1. Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen
No
Indikator Kinerja
1
1
2
Ketersedian obat dan
alkes emergency
diruang resusitasi IGD
2
Ketepatan waktu
penyampaian laporan
keuangan sesuai
pedoman akuntansi
RSUD
3
4
5
6
7
8
9
Kejadian pasien pulang
APS
Utilisasi ruang VIP
Indeks Kepuasan
Masyarakat
Kepuasan karyawan
Laporan 10 besar
penyakit
Cost Recovery
Ketaatan cuci tangan
oleh petugas ICU
3
100%
Juli 2016
Realisasi
4
Obat :
93,75%
Alkes : 70%
Agust 2016
Realisasi
5
Obat :
93,75%
Alkes : 70%
Sept 2016
Realisasi
6
Obat :
93,75%
Alkes : 70%
Nilai
Triwulan
7
Obat :
93,75%
Alkes :
70%
≥60%
100%
100%
70%
90%
≤5%
4,6%
2,55%
4,4%
3,85%
≥60%
>62.1%
56,8%
95,48%
>62.1%
100%
100%
100%
100%
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
≥60%
57,5%
64,7%
72,0%
64,73%
100%
96%
97%
97,5%
96,83%
Standar
59,85%
95,48%
57,03%
95,48%
57,89%
95,48%
2. Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis
No
1
Indikator Kinerja
2
Juli 2016
Agust 2016
Sept 2016
Nilai
Realisasi
Realisasi
Realisasi
Triwulan
3
4
5
6
7
100%
100%
100%
100%
100%
Standar
(SPM)
1
Pengkajian awal pasien
baru
2
Angka kesalahan
penyerahan hasil
laboraturium
0%
0%
0%
0%
0%
3
Angka pemeriksaan
ulang foto
≤2%
4,52%
1,19%
0,85%
2,18%
4
Infeksi luka operasi
≤1.4%
1,36 %
1,9%
0%
1,08%
5
Penulisan resep sesuai
formularium
100%
100%
100%
100%
100%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
6
KNC pada peresepan
obat
7
Alderette score
8
0%
0%
0%
0%
0%
100%
100%
100%
100%
100%
Reaksi transfusi darah
≤0.01%
0%
0%
0%
0%
9
Kelengkapan pengisian
RM
100%
88,14%
90%
83,66%
87,26%
10
Angka Infeksi Plebitis
<9%
0%
0,05%
1,05%
0,36%
3. Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien
No
1
Indikator Kinerja
2
Juli 2016
Agust 2016
Sept 2016
Nilai
Realisasi
Realisasi
Realisasi
Triwulan
3
4
5
6
7
Standar
(SPM)
1
Audit pemasangan
gelang identitas
100%
100%
100%
100%
100%
2
Audit teknik Tubak saat
menerima instruksi
medis via telpon
100%
100%
100%
100%
100%
Audit kepatuhan
pemberian label obat
high alert
100%
100%
100%
100%
100%
Angka kejadian
kesalahan identifikasi
pasien operasi
0%
0%
0%
0%
0%
5
Audit kepatuhan cuci
tangan lima moment
100%
95,5%
97%
97,5%
96,66%
6
Tidak adanya kejadian
pasien jatuh yang
berakibat
kecacatan/kematian
0%
0%
0%
0%
0%
3
4
4. Monitoring dan Evaluasi Indikator Kejadian Tidak Diharapkan
No
1
Indikator Kinerja
2
1
Reaksi Transfusi
2
Semua reaksi obat tidak
diharapkan yang serius
3
Tidak adanya kejadian
tertinggal benda asing
pada
tubuh
pasien
Mei 2016
Agust 2016
Sept 2016
Nilai
Realisasi
Realisasi
Realisasi
Triwulan
3
4
5
6
7
≤0.01%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
100%
100%
100%
100%
100%
Standar
(SPM)
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
setelah operasi
4
KTD salah penempatan
Endotracheal Tube
0%
0%
0%
0%
0%
5
Ketidaksesuaian
diagnosis medik pre dan
post operasi
0%
0%
0%
0%
0%
6
Identifikasi
pasien
potensial wabah DBD
berdasarkan
alamat
tempat tinggal
0%
0%
0%
0%
0%
B. Pemantauan
Pathways
Pelaksanaan
Panduan
Praktik
Klinik
dan
Clinical
Penyakit yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2016, yakni:
1) Hipertensi Dari Departemen Penyakit Dalam
2) Apendiks Departemen Penyakit Bedah
3) Sectio Caesarea Departemen Obstetri Dan Ginekolo
4) Katarak Departemen Penyakit Mata
5) BBLR Departemen Kesehatan Anak
Hasil pemantauan pelaksanaan clinical pathway terhadap kelima
penyakit tersebut adalah sebagai berikut:
Implementasi Clinical
Pathway
Hipertensi Apendiks
Secto
Caesarea
Katarak
BBLR
Penilaian Pemantauan Medis
Penilaian Pemantauan
Keperawatan
Pemeriksaan Penunjang Medik
Tatalaksana Medis
Tatalaksanaan Keperwatan
Medikasi
Nutrisi
Kegiatan
33,61%
100%
98,84%
100%
53,18%
87,50%
98,04%
100%
55,29%
32,14%
36,74%
29,89%
58,33%
77,78%
92,41%
92,51%
75,00%
95,35%
97%
93,99%
95,69%
92,93%
92%
67%
69%
71%
37,72%
95,07%
95,65%
100%
Konsultasi & Komunikasi Tim
0%
7%
Konseling Psikososial
76,14%
96,30%
97,98%
100%
Pendidikan & Komunikasi
37,36%
16,67%
93,64%
83%
Dscharge Planing
14,79%
16,67%
93,51%
100%
-
Untuk kepatuhan clinical pathway Katarak belum dapat dipantau pelaksanaan nya
karena clinical pathway tersebut baru berjalan bulan November triwulan keempat.
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
Kepatuhan CPW di RSIS
Bulan Juli-September 2016
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
standar 80%
SC
95.72%
BBLR
88.20%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
APENDIK
68.58%
Hipertensi
36.98%
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTALASI RAWAT INAP PERIODE JULI - SEPTEMBER
Kesamaan
Pemahaman
INSTALASI
Persyaratan
Kejelasan Dan
Kedisiplinan Petugas
Tangung Jawab
Kemampuan
Pelayanan
Kepastian
Dalam Memberikan
Petugas Dalam
Petugas Pelayanan
Dengan Jenis
Petuga
Pelayanan
Memberikan Pelayanan
Di Rsud
Kemudahan
Prosedur
Pelayanan
Kesopanan Dan
Kecepatan
Pelayanan Di Rsud
Keadilan Untuk
Keramahan
Mendapatkan
Petugas Dalam
Pelayanan Disini
Memberikan
Pelayanan
Peayanan
Kewajaran Biaya
Untuk
Mendapatkan
Pelayanan
1
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
2
0%
0%
0%
0%
0%
0%
4%
2%
4%
2%
3
82 %
78 %
76 %
76 %
72 %
72 %
78 %
76 %
76 %
86 %
4
18 %
20 %
24 %
24 %
28 %
28 %
14 %
22 %
20 %
12 %
IRNA
Pemahaman Kemudahan
Prosedur Pelayanan
0%
SANGAT TIDAK
0%
MUDAH
18%
Kesamaan Persyaratan
Pelayanan dengan Jenis
Pelayanan
Kejelasan dan Kepastian Petugas
0%
0%
Tidak Jelas
Tidak Sesuai
0% 0%
24%
Kurang Sesuai
Kurang Jelas
TIDAK MUDAH
20%
82%
CUKUP MUDAH
0%
0%
Tidak Disiplin
Kurang Disiplin
24%
Jelas
Sesuai
78%
Kedisiplinan Petugas Dalam
Memberikan Pelayanan
76%
Sangat Sesuai
Sangat Jelas
Disiplin
76%
Tanggung Jawab Petugas Dalam
Memberikan Pelayanan
0%
0%
Kurang Bertanggung
Jawab
28%
72%
Sangat Disiplin
0%
0%
Kecepatan Pelayanan Di RSIS
14%
0%
Keadilan Dalam Pelayanan Di RSIS
4%
0%
Tidak Mampu
28%
Kurang Cepat
Mampu
72%
Sangat Mampu
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
78%
22%
2%
0%
Kewajaran Biaya Dalam
Mendapatkan Pelayanan
12%
76%
Kurang Adil
Tidak Wajar
Kurang Wajar
Wajar
Cepat
Sangat Cepat
20%
Tidak Adil
Tidak Cepat
Kurang Mampu
Kesopanan & Keramahan Petugas
DalamMemberikan Pelayanan
0% 4%
2%
Bertanggung Jawab
Sangat Bertanggung
Jawab
SANGAT MUDAH
Kemampuan Petugas Pelayanan
Di RSIS
Tidak Bertanggung
Jawab
Adil
76%
Sangat Adil
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
Tidak Sopan & Ramah
Kurang sopan & Ramah
Sopan & Ramah
Sangat Sopan & Ramah
86%
Sangat Wajar
7
Kesesuaian Antara Biaya Yang Dibayarkan Dengan Biaya
Ketepatan Pelaksanaan Terhadap Jadwal Pelayanan
Kenyamanan Di Lingkungan Rsud
Keamanan Pelayanan Di Rsud
0%
0%
0%
0%
6%
8%
2%
0%
48 %
26 %
70 %
84 %
46 %
66 %
28 %
16 %
Yang Telah Ditetapkan
0%
Kesesuaian Antara Biaya Yang
Dibayarkan Dengan Biaya Yang Telah
Ditetapkan
Ketepatan Pelaksanaan Terhadap Jadwal
Pelayanan
0% 8%
6%
0% 2%
Selalu Tidak Tepat
66%
46%
Kenyamanan Di Lingkungan RSUD
48%
26%
28%
Kadang-kadang
Tepat
70%
Banyak Tepatnya
Keamanan Pelayanan Di RSUD
0% 0%
Tidak Aman
16%
Kurang Aman
84%
Aman
Sangat Aman
Selalu Tepat
Selalu Tidak Sesuai
kadang-kadang Sesuai
Banyak Sesuainya
Selalu Sesuainya
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
Tidak Nyaman
Kurang Nyaman
Nyaman
Sangat Nyaman
8
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTALASI RAWAT JALAN PERIODE JULI – SEPTEMBER 2016
kesopanan
I
N
S
T
A
L
A
S
I
Pemahaman
Kemudahan
Prosedur
Pelayanan
Kesamaan
Persyaratan
Pelayanan
dengan Jenis
Pelayanan
Kejelasan
dan
kedisiplinan
tangung jawab kemampuan
petugas dalam petugas dalam
petugas
kepastian
memberikan
memberikan
pelayanan di
petuga
pelayanan
pelayanan
RSUD
kecepatan
pelayanan di
RSUD
keadilan
dan
untuk
keramahan
mendapatk
petugas
an
dalam
pelayanan memberika
disini
n
kewajaran
biaya untuk
mendapatk
an
pelayanan
kesesuaian
antara biaya
yang dibayarkan
dengan biaya
yang telah
ditetapkan
ketepatan
pelaksanaan kenyamanan
terhadap
jadwal
keamanan
di lingkungan pelayanan di
RSUD
RSUD
pelayanan
peayanan
IRJA
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1
0%
0%
2
2%
0%
3
78 %
90 %
74 %
72 %
76 %
72 %
90 %
72 %
4
20 %
10 %
26 %
28 %
24 %
28 %
10 %
28 %
Kesamaan Persyaratan
Pelayanan dengan Jenis
Pelayanan
Pemahaman Kemudahan
Prosedur Pelayanan
Sangat
Mudah
20%
Tidak
Mudah
0%
Kurang
Mudah
2%
Kurang
Sesuai
0%
Sangat
sesuai
10%
Kejelasan dan kepastian
petuga
Sangat
Jelas
26%
0%
0%
0%
0%
0%
2%
4%
22 %
12 %
8%
86 %
78 %
44 %
40 %
62 %
74 %
14 %
20 %
52 %
38 %
26 %
18 %
kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan
Kurang
Jelas
0%
Sangat
Disiplin
28%
Tidak
Sesuai
0%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Sesuai
90%
Tidak
Jelas
0%
Jelas
74%
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
Tidak
Bertangg
ung
Jawab
0%
Kurang
Disiplin
0%
Disiplin
72%
Mudah
78%
Tangung Jawab Petugas
dalam Memberikan
Pelayanan
Tidak
Disiplin
0%
Sangat
Bertang
gung
Jawab
24%
Bertang
gung
Jawab
76%
Kurang
Bertangg
ung
Jawab
0%
9
Kemampuan Petugas
Pelayanan di RSUD
Sangat
Cepat
10%
Kurang
Mampu
0%
Kurang
Cepat
0%
Sangat
Mampu
28%
Mampu
72%
Tidak
Mampu
0%
Ketepatan Pelaksanaan
Terhadap Jadwal Pelayanan
Kesesuaian Antara Biaya yang
Dibayarkan Dengan Biaya yang
Telah Ditetapkan
Banyak
Sesuain
ya
44%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Adil
72%
Selalu
Tidak
Tepat
0%
Banyak
Tepatn
ya
40%
Kurang
Sopan
&
Ramah
0%
Sangat
Sopan
&
Ramah
14%
Tidak
Sopan
&
Ramah
0%
Sopan
&
Ramah
86%
Wajar
78%
Keamanan Pelayanan di
RSUD
Kurang
Aman
8%
Sangat
Aman
18%
Sangat
Nyaman
26%
Nyaman
62%
Tidak
Nyaman
0%
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
Kurang
Wajar
2%
Sangat
Wajar
20%
Tidak
Wajar
0%
Kurang
Nyaman
12%
Selalu
Tepat
38%
Kewajaran Biaya Untuk
Mendapatkan Pelayanan
Kesopanan dan Keramahan
Petugas dalam Memberikan
Peayanan
Kenyamanan di Lingkungan
RSUD
Kadang
-kadang
Tepat
22%
Kadang
kadang
Sesuai
4%
Selalu
Tidak
Sesuai
0%
Tidak
Adil
0%
Sanga
t Adil
28%
Kuran
g Adil
0%
Cepat
90%
Tidak
Cepat
0%
Selalu
Sesuai
52%
Keadilan Untuk
Mendapatkan Pelayanan di
Sini
kecepatan pelayanan di
RSUD
Tidak
Aman
0%
Aman
74%
10
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
11