Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya adalah mahasiswa

Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Jalur B, nama saya Lenci Manurung. Saat ini saya akan melakukan penelitian
tentang “Hubungan Pendidikan Seks Dengan Aktivitas Seksual Pada Remaja Di
SMA
Negeri 14 Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut saya
memohon kesediaan Saudara/I untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Dimana hal ini tidak akan memberikan dampak yang buruk dan membahayakan
bagi Saudara/I. Jika Saudara/i bersedia silahkan menandatangani lembar persetujuan
ini sebagai bukti kesukarelaan Saudara/I. Selanjutnya saya memohon kesediaan
Saudara/I untuk mengisi lembar kuisioner saya dengan jujur apa adanya.
Partisipasi Saudara/I dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Saudara/I
bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Peneliti
menjamin atau menjaga identitas dan kerahasiaan jawaban yang Saudara/I berikan
dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi
Saudara/I dalam penelitian ini.
Peneliti
Medan,
July 2010
Responden
(Lenci Manurung)
(
)
Universitas Sumatera Utara
INSTRUMEN PENELITIAN
Kode
:
Tanggal/waktu :
Petunjuk umum pengisian
1.
Jawablah pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan sejujurnya dan peneliti
menjamin kerahasiaan atas jawaban anda.
2.
Isilah pernyataan A (data demografi) dengan baik dan benar
3.
Bacalah pernyataan ini dengan baik, kemudian berilah tanda checklist ( )
pada kotak pada pernyataan B untuk pilihan jawaban yang sesuai dengan
kondisi anda
4.
Tuliskan tanda checklist ( ) pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat
pada pernyataan C
5.
Tiap pernyataan diisi dengan satu jawaban
A. Data demografi
1. Jenis kelamin : 
Pria
2. Umur
Tahun
:
 Wanita
B. Kuisioner pendidikan seks
1. Apakah anda pernah mendapatkan pendidikan seks?
( ) ya
( ) tidak
Bila ya, darimana….?
Universitas Sumatera Utara
a. Sekolah
b. Rumah (keluarga)
c. Penyuluhan kesehatan
d. Teman/sahabat
e. Lain-lain…. (sebutkan:………..?)
C. Kuisioner aktivitas seksual
Petunjuk : berilah tanda checklist ( ) pada kolom jawaban yang tersedia
Alternatif jawaban :
1. Pernah
2. Tidak pernah
NO
1
Pernyataan
P
TP
Berpacaran/berkencan
 Bila jawaban anda “pernah” silahkan lanjutkan mengisi pernyataan No
2 s/d No 12

Bila jawaban anda ‘tidak pernah” silahkan hanya mengisi pernyataan
No 8
Universitas Sumatera Utara
2
Berpegangan tangan dengan pacar
3
Mencium pipi pacar
4
Mencium bibir pacar
5
Berpelukan dengan pacar
6
Dipegang/Memegang buah dada pacar
7
Memegang alat kelamin pacar
8
Melakukan rangsangan seksual pada
alat kelamin sendiri (Masturbasi/onani)
9
Membangkitkan dorongan seksual
pasangan dengan cara menyentuh organ
seksual (petting)
10
Melakukan rangsangan seksual dengan
mulut pada organ seks pasangannya
(oral seks)
11
Melakukan rangsangan seksual dengan
memasukkan penis kedalam anus (anal
seks)
12
Melakukan hubungan seksual
ataupun bersetubuh
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
CROSSTABS
/TABLES=pendidikan_seks
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
/COUNT ROUND CELL.
Crosstabs
BY
aktivitas_seks
/CELLS=COUNT COLUMN
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
pendidikan_seks
aktivitas_seks
*
Missing
Percent
144
N
100.0%
Total
Percent
0
N
.0%
Percent
144
100.0%
pernah
Total
pendidikan_seks * aktivitas_seks Crosstabulation
aktivitas_seks
tidak pernah
pendidikan_seks
tidak pernah
Count
% within aktivitas_seks
pernah
Count
% within aktivitas_seks
Total
Count
% within aktivitas_seks
37
5
42
29.4%
27.8%
29.2%
89
13
102
70.6%
72.2%
70.8%
126
18
144
100.0%
100.0%
100.0%
Chi-Square Tests
Value
Asymp. Sig.
(2-sided)
df
.019a
1
.890
Continuity Correction
.000
1
1.000
Likelihood Ratio
.019
1
.889
Pearson Chi-Square
b
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
N of Valid Cases
.019
1
Exact Sig. (2sided)
Exact Sig. (1sided)
1.000
.566
.890
144
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.25.
b. Computed only for a 2x2 table
Universitas Sumatera Utara
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
PROPOSAL
Biaya sumber tinjauan pustaka
Rp 250.000
Biaya menyelesaikan proposal
Rp 250.000
Biaya perbanyak proposal
Rp 50.000
PENGUMPULAN DATA
Izin penelitian
Rp 50.000
Transportasi
Rp 10.000
Penggandaan kuisioner
Rp 50.000
ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN SKRIPSI
Biaya print
Rp 50.000
Penjilidan
Rp 15.000
Penggandaan skripsi
Rp 50.000
Jumlah
Rp 775.000
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
Tempat Tanggal Lahir
: Lenci Manurung
: Siraituruk, 30 Oktober 1986
Agama
: Perempuan
Alamat
: Kristen Protestan
Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1993-1999 : SD Siraituruk
2. Tahun 1999-2002 : SMP Negeri 2 Siraituruk
3. Tahun 2002-2005 : SPK YTP Arjuna Laguboti
4. Tahun 2005-2008 : DIII Keperawatan Stikes Bali, Denpasar
5. Tahun 2010
: Fakultas Keperawatan USU Medan
Universitas Sumatera Utara