Lampiran SK

Lampiran I Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009
Tanggal : 1 Mei 2009
(Kertas Kop Surat)
FORMULIR NOMOR: II.PRO.9
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Persetujuan
Penyelenggaraan Pasar
Fisik Minyak Sawit Mentah
(CPO) di Bursa Berjangka
Kepada Yth.
Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi
Departemen Perdagangan R.I.
diJakarta
Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor
68/BAPPEBTI/Per/5/2009 tentang Penyelenggaraan Pasar Fisik
Minyak Sawit Mentah (Crude Palm Oil) di Bursa Berjangka,
bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan untuk
menyelenggarakan Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) di
Bursa Berjangka.
Terlampir kami sampaikan:
1. Formulir Nomor II.PRO.10 yang telah diisi beserta
dokumen pendukung yang dipersyaratkan; dan
2. Rancangan Peraturan dan Tata Tertib Perdagangan
Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO).
Demikian permohonan ini kami ajukan
perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
dan
atas
Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel
(...................................)
Nama Jelas
Lampiran II Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009
Tanggal : 1 Mei 2009
FORMULIR NOMOR: II.PRO.10
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN
PENYELENGGARAAN PASAR FISIK MINYAK SAWIT MENTAH (CPO)
DI BURSA BERJANGKA
CATATAN:
1. Bacalah pertanyaan dan penjelasan secara teliti sebelum mengisi formulir
permohonan ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat
dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir
ini dan ditandatangani pemohon.
2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Direksi Perusahaan dan
distempel.
1. Keterangan Kesiapan Prasarana/Sarana Bursa Berjangka
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jenis Prasarana dan Sarana
Struktur
Organisasi
Personalia
Bursa
Berjangka
selaku
Penyelenggara Pasar Fisik Minyak
Sawit Mentah (CPO)
Sistem Pengawasan Intern
Sistem Pelatihan
Pelayanan Pengaduan
Ruang dan Perlengkapan Kantor
Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll)
Alat Telekomunikasi dan Teknologi
Informasi
Komputer on-line yang terhubung
dengan Anggota Peserta Lelang
Alat rekam dan pencatat waktu
Uraian
Keterangan
Lampiran II Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009
Tanggal : 1 Mei 2009
2. Daftar Peserta Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) yang menjadi
Pembeli dan Penjual di Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) di Bursa
Berjangka
No.
Nama
Alamat/Telepon/
Faksimile
Peran
Potensi
Transaksi/Tahun
3. Pernyataan
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang
disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah
benar. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum
yang ditimbulkan.
Pemohon
Direktur,
Materai
(______________)
Nama Jelas
Direktur Utama,
Materai
(______________________)
Nama Jelas
Lampiran III Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009
Tanggal : 1 Mei 2009
FORMULIR NOMOR: II. PRO.11
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESIAPAN PRASARANA DAN SARANA
PENYELENGGARAAN PASAR FISIK MINYAK SAWIT MENTAH (CPO)
DI BURSA BERJANGKA
Pada hari ini……………., tanggal…………. bulan ………………
………………. di ....................... yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
tahun
:
.................................................................................................
NIP
:
.................................................................................................
Jabatan
:
.................................................................................................
:
.................................................................................................
NIP
:
.................................................................................................
Jabatan
:
.................................................................................................
:
.................................................................................................
NIP
:
.................................................................................................
Jabatan
:
.................................................................................................
2. Nama
3. Nama
Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan
Berjangka Komoditi ............................................, kami telah melakukan
pemeriksaan prasarana dan sarana yang dimiliki oleh Bursa Berjangka selaku
penyelenggara pasar fisik minyak sawit mentah (CPO) di Bursa Berjangka
dengan keterangan kelengkapan Bursa Berjangka sebagaimana tercantum
dalam Formulir Nomor: II.PRO.12.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pemeriksa,
Yang diperiksa,
1....................................................
Tanda tangan & Stempel
2....................................................
(...................................)
Direktur Utama
3....................................................
Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Pengawas
Perdagangan Berjangka Komoditi
Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009
Tanggal : 1 Mei 2009
FORMULIR NOMOR: II. PRO.12
KETERANGAN KELENGKAPAN BURSA BERJANGKA
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jenis Prasarana dan Sarana
Struktur Organisasi Personalia
Bursa
Berjangka
selaku
Penyelenggara
Pasar
Fisik
Minyak Sawit Mentah (CPO)
Sistem Pengawasan Intern
Sistem Pelatihan
Pelayanan Pengaduan
Ruang
dan
Perlengkapan
Kantor
Media Promosi (Leaflet, Brosur,
dll)
Alat
Telekomunikasi
dan
Teknologi Informasi
Komputer
on-line
yang
terhubung dengan Anggota
Peserta Lelang
Alat rekam dan pencatat waktu
:
:
.....................................................
.....................................................
Uraian
Keterangan
Tim Pemeriksa,
Yang diperiksa,
1....................................................
Tanda tangan & Stempel
2....................................................
(...................................)
Direktur Utama
3....................................................