Lampiran IV Pengumuman

Lampiran IV Pengumuman
Nomor : PENG/PANSEL.EKON/2015
Tanggal
Maret 2015
.................., .................... 2015
Yth. Ketua Panitia Seleksi
Jakarta
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Madya (Eselon I.a dan I.b) di Lingkungan Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian Tahun
Anggaran 2015 Nomor PENG- /PANSEL.EKON/2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
NIP
:
Pangkat (Gol.)
:
Jabatan
:
Unit
:
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka jabatan .................................................................
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan
yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Nama
NIP .......
Lampiran V Pengumuman
Nomor : PENGTanggal
/PANSEL.EKON/2015
Maret 2015
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
Pas Photo 4x6
Berwarna
DATA PRIBADI
a.
Nama (Lengkap dengan Gelar)
:
b.
NIP / No. KARPEG
:
c.
Tempat,Tanggal Lahir
:
d.
Jenis Kelamin
:
e.
Pangkat / Golongan
:
f.
TMT CPNS
:
g.
Jabatan terakhir
:
h.
Agama
:
i.
Status Perkawinan
:
Jumlah anak
:
j.
Alamat Rumah
:
k.
Nomor Telepon / HP
:
l.
Alamat e-mail
:
m. KTP
:
n.
:
NPWP
II.
RIWAYAT PANGKAT
Pangkat (Gol)
TMT Pangkat
Nomor SK
Tanggal SK
dst
III. RIWAYAT JABATAN
No
1
2
3
4
5
dst
Jabatan
Uraian Singkat
Tugas dan
Kewenangan
Jabatan
Nomor SK
Periode
Menjabat
Nama
Atasan
Langsung
No Kontak
Atasan
Langsung
(telepon,
HP)
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan
Nama Sekolah /
Universitas
Jurusan
Nomor Ijasah
Sekolah Dasar
SLTP
SLTA /SMU
Diploma
S1
S2
S3
V.
RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
No
Nama Diklat/
Shortcourse/Workshop
Lembaga
Penyelenggara
Nomor Sertifikat
Tahun
Nomor Surat
Penugasan
Tahun
1
2
3
4
5
dst
VI. RIWAYAT PENUGASAN LAIN
Nama Tim / Kelompok Kerja
dst
Instansi / Lembaga
VII. PRESTASI
No
Prestasi yang pernah dicapai*
Tingkat**
Pemberi
Penghargaan
Tahun
Perolehan
1
2
3
4
5
dst
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional
VIII. KARYA TULIS
Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan
No
Judul
Tahun
1
2
3
dst
IX. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
No
1
2
3
dst
Nama Organisasi / Kegiatan
Jabatan
Tahun
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar
dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan
gugur dalam proses seleksi.
……………………,……………2015
Meterai
Rp. 6.000
Nama
NIP
Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
Lampiran VI Pengumuman
Nomor : PENG/PANSEL.EKON/2015
Tanggal
Maret 2015
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Selaku atasan dari:
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat Sedang dan tingkat Berat, serta tidak sedang menjalani
hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Eselon I.a dan I.b) di
Lingkungan Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian 2015.
……………………,……………2015
Meterai
Rp. 6.000
Nama
NIP
Lampiran VII Pengumuman
Nomor : PENG/PANSEL.EKON/2015
Tanggal
Maret 2015
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota
Partai Politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif Partai Politik.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Eselon I.a dan I.b) di
Lingkungan Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian Tahun 2015 dan dibuat dalam
keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai
ketentuan yang berlaku.
……………………,……………2015
Meterai
Rp. 6.000
Nama
NIP
Lampiran VIII Pengumuman
Nomor : PENG/PANSEL.EKON/2015
Tanggal
Maret 2015
FORMULIR
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat yang diberi Delegasi Wewenang di bidang
Kepegawaian, menyatakan bahwa:
NAMA
: ......................................................................................................................................
NIP
: .................................................... PANGKAT/GOLONGAN : ......................................
JABATAN
: ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
INSTANSI
: ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
telah memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Jabatan ....................................................................
dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
....................................., ................................ 2015
Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat Yang
Diberi Delegasi Wewenang
Nama : ...................................................................
NIP. .......................................................................
Mohon diisi dengan huruf cetak/ balok