SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN PT. BANK

LAMPIRAN I
SURAT EDARAN BANK INDONESIA
NOMOR 15/15/DPNP TANGGAL 29 April 2013
PERIHAL
PELAKSANAAN
GOOD
CORPORATE
GOVERNANCE BAGI BANK UMUM
SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN
PT. BANK………………………………..
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat domisili (copy KTP/SIM terlampir) :
Nomor telepon rumah
:
Jabatan
:
Nama perusahaan
:
Nomor telepon perusahaan
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak memiliki hubungan keuangan, hubungan kepengurusan,
kepemilikan saham dan/atau hubungan keluarga dengan anggota
Dewan Komisaris lainnya, Direksi dan/atau Pemegang Saham
Pengendali atau hubungan dengan Bank, yang dapat mempengaruhi
kemampuan saya untuk bertindak independen sebagaimana diatur
dalam ketentuan Pelaksanaan Good Corporate Governance
bagi
Bank Umum.
Halaman 1 dari 2
2. Apabila
di
kemudian
hari
ditemukan
bahwa
saya
memiliki
hubungan-hubungan sebagaimana dimaksud pada butir 1 diatas,
maka saya bersedia melepaskan jabatan Komisaris Independen saya
dan bersedia untuk diganti.
Demikian pernyataan independensi saya, yang telah saya buat
dengan sebenar-benarnya.
Jakarta,
Mengetahui :
Nama Lengkap
……………………….
Meterai
Nama Lengkap
Direktur Utama PT Bank………
DEPUTI GUBERNUR
HALIM ALAMSYAH
Halaman 2 dari 2