LAMPIRAN III SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN III
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 15/SEOJK.03/2015
TENTANG
PENERAPAN TATA KELOLA TERINTEGRASI
BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN
-1-
LAPORAN PENILAIAN SENDIRI (SELF ASSESSMENT) PELAKSANAAN
TATA KELOLA TERINTEGRASI
BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN
Entitas Utama
:…………………………………
Posisi Laporan
:…………………………………
Hasil Penilaian Sendiri
Pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi
Peringkat
Definisi Peringkat
…………………………….
……………………………..…….
(diisi dengan Peringkat 1, 2, (diisi dengan Definisi Peringkat sesuai
3, 4 atau 5)
dengan nilai peringkat)
Analisis
…………………………………………………………………………………
(Berisi uraian mengenai kesimpulan atas penilaian pelaksanaan Tata
Kelola
Terintegrasi
secara
komprehensif
mencakup struktur, proses, dan hasil
dan
terstruktur
yang
Tata Kelola Terintegrasi.
Dalam uraian ini dijelaskan pula mengenai identifikasi permasalahan
berupa
kekuatan
dan
kelemahan
pelaksanaan
Tata
Kelola
Terintegrasi, penyebabnya (root cause) serta upaya-upaya perbaikan
yang telah dan akan dilakukan)
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 Mei 2015
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERBANKAN
OTORITAS JASA KEUANGAN,
Ttd.
Salinan sesuai dengan aslinya
Direktur Hukum I
Departemen Hukum,
Ttd.
Ttd.
Sudarmaji
NELSON TAMPUBOLON