BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Perdarahan varises esofagus (VE) merupakan satu dari banyak komplikasi
mematikan dari sirosis karena tingkat mortalitasnya yang tinggi. Prevalensi
varises pada pasien dengan sirosis sekitar 60-80% dan risiko perdarahannya
adalah 25-35% (Sarangani et al., 2010). Insidensi VE meningkat hampir 5% per
tahunnya, dan tingkat progresinya dari varises kecil ke besar adalah sekitar 5-10%
per tahun (Sarangani et al., 2010). Angka mortalitas dari perdarahan varises
adalah 20% pada pasien yang diobati secara optimal di rumah sakit. Insidensi
perdarahan varises pertama berkisar dari 20 sampai dengan 40% dalam dua tahun.
Perdarahan ulang terjadi pada 30-40% pasien dalam dua sampai tiga hari ke depan
dan meningkat 60% dalam satu minggu (Sarangani et al., 2010).
Meskipun dengan pengobatan medis terbaru dan terbaik, mortalitas dari
perdarahan varises masih berkisar antara 15-20%. Lebih-lebih perdarahan varises
seringkali menyebabkan penurunan fungsi liver, dan hal tersebut merupakan
pencetus yang paling umum untuk komplikasi lain sirosis, seperti infeksi bakterial
atau sindroma hepatorenal. Ketika sirosis didiagnosis, varises tampak pada sekitar
30-40% pasien kompensata dan dalam 60% pada mereka dengan asites. Pada
pasien sirosis tanpa asites, insidensi tahunan varises baru adalah sekitar 5-10%
(Abraldes et al., 2011).
1
The American Association for the Study of Liver Disease and the Baveno
IV Consensus Conference pada hipertensi portal merekomendasikan bahwa semua
pasien sirosis harus diskrining untuk melihat adanya VE ketika sirosis hati
didiagnosis, meskipun, menempatkan semua pasien dengan sirosis untuk skrining
dengan endoskopi mungkin tidak efektif dari segi biaya (Sarangani et al., 2010).
Pasien dengan risiko tinggi perdarahan varises perlu diidentifikasikan, sehingga
mereka dapat berada dibawah pengawasan yang ketat dan tindakan pencegahan
yang tepat, termasuk didalamnya adalah berbagai farmakologi khusus, prosedur
endoskopi, radiologi dan pembedahan. Meskipun endoskopi menguntungkan, hal
tersebut masih merupakan metode invasif yang tidak menyenangkan dan mahal.
Endoskopi juga menyebabkan risiko perdarahan akibat manipulasi, khususnya
pada varises yang luas (Devrajani et al., 2010).
Peningkatan jumlah pasien pada unit endoskopi mungkin membutuhkan
biaya dan hospitalisasi yang tak efektif.
Beberapa studi telah mengevaluasi
marker VE non-invasif pada pasien sirosis (Mahmoud & Riad, 2011). Berbagai
studi menunjukkan bahwa angka trombosit, splenomegali, rasio angka
trombosit/diameter lien, class Child-Pugh yang berat, albumin serum dan
pengukuran diameter vena porta yang tinggi dengan ultrasonografi dapat menjadi
prediktor non-invasif VE yang berguna bagi pasien dengan sirosis. Diameter vena
porta dan lebar lien tetapi tidak untuk angka trombosit dapat memprediksi adanya
varises pada pasien sirosis akibat hepatitis B pada penduduk China (Hong et al.,
2009). Sedangkan pada studi yang dilakukan Devrajani dkk (2010) menyimpulkan
bahwa pasien sirosis hati yang memiliki ukuran vena porta lebih dari 1,4 cm
2
berisiko besar untuk mengalami perdarahan VE (Devrajani et al., 2010). Rasio
AST/ALT juga telah digunakan untuk memprediksi sirosis. Pada sebuah studi
retrospektif, rasio AST/ALT yang lebih tinggi tampak pada pasien dengan varises
dibandingkan dengan yang tanpa varises (rasio 1,8 dibanding 1,0, p < 0,0001)
(Rye et al., 2012).
Endoskopi ultrasonografi (EUS) telah digunakan untuk mempelajari VE
dan mengidentifikasikan risiko tinggi perdarahan dengan penilaian cross-sectional
area varises; ukuran dan aliran kedalam vena gaster sinistra, vena azygous, dan
kolateral paraesofageal; perubahan setelah terapi endoskopik; dan kekambuhan
VE setelah ligasi varises (Toubia et al, 2008). Baru-baru ini di Korea
dikembangkan penilaian risiko perdarahan VE pada pasien sirosis hati dengan
menggunakan indeks P2/MS yaitu dihitung sebagai (jumlah trombosit)2 / [fraksi
monosit (%) x fraksi neutrofil tersegmentasi (%)]. Dikatakan bahwa indeks
P2/MS adalah prediktor handal untuk risiko perdarahan VE diantara pasien
dengan perdarahan esofagus (Kim et al., 2012). Dari latar belakang diatas,
penilaian non-invasif sebagai prediksi adanya perdarahan VE masih bersifat
kontroversi. Indeks P2/MS terbukti dapat menjadi prediktor yang handal
dibandingkan dengan prediktor non-invasif lain untuk memprediksi timbulnya
perdarahan ulang pada pasien sirosis hati dengan VE paska ligasi (Kim et al.,
2012) .
B. Pertanyaan Penelitian
Apakah indeks P2/MS dapat memprediksi kejadian perdarahan ulang pada pasien
sirosis hati dengan VE paska ligasi?
3
C. Tujuan Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada pasien varises
esofagus, peneliti maupun institusi, berupa;
a. Manfaat bagi ilmu pengetahuan, diperoleh data mengenai manfaat indeks
P2/MS sebagai prediktor non-invasif perdarahan ulang VE di Indonesia
setelah ligasi pada penderita sirosis hati
b. Manfaat bagi peneliti, dapat mengetahui proporsi prediksi perdarahan
ulang VE pada penderita sirosis hati setelah ligasi.
c. Manfaat bagi pasien, dapat dilakukan manajemen terapi sirosis hati yang
lebih baik, menjadi lebih memperhatikan jadual kontrol untuk pemeriksaan
laboratorium dan menjadi lebih nyaman bila tindakan invasif endoskopi
dapat dikurangi disamping penghematan biaya.
D. Keaslian Penelitian
Berdasarkan telaah literatur yang dilakukan oleh penulis, belum ada
penelitian tentang indeks P2/MS sebagai suatu prediktor non-invasif perdarahan
ulang VE yang dilakukan di Indonesia.
Dalam penelitian retrospektif yang dilakukan Limquiaco (2006), dari 128
pasien sirosis hati yang dianalisis didapatkan hasil bahwa trombositopenia, adanya
ensefalopati dan temuan endoskopik berupa varises besar, adanya tanda warna
merah, fundal varix dan gastropati portal merupakan prediktor perdarahan VE
(Limquiaco et al., 2006). Hal tersebut senada dengan penelitian yang dilakukan
Nashaat et al (2010) yang menyatakan bahwa jumlah trombosit dapat digunakan
sebagai prediktor non-invasif VE dan gastropati hipertensi portal pada pasien
4
sirosis hati tanpa riwayat perdarahan saluran cerna sebelumnya (Nashaat, et al.,
2010). Said et al. (2010), juga melaporkan bahwa trombositopenia dan leukopenia
dapat digunakan untuk membagi tingkatan risiko kejadian varises esofagus pada
pasien sirosis dan gastroskopi akan mendapatkan hasil tinggi untuk varises ketika
jumlah trombosit ≤ 130. 000/mmk atau total sel darah putih ≤ 3.500/mmk (Said,
H., et al., 2010). Dari 140 pasien sirosis hati didapatkan 70 % pasien memiliki
VE. Diameter vena porta 13 mm, I.N.R. 1,5 dan angka trombosit 100.000
merupakan petanda handal untuk memprediksi VE pada penelitian tersebut (Gill
et al., 2004). Daftar penelitian yang digunakan penulis sebagai acuan dalam
penelitian ini dicantumkan dalam tabel 1.
Tabel 1. Penelitian-penelitian tentang prediktor perdarahan varises esofagus pada
pasien sirosis hati
Peneliti/Metode
Limquiaco et al., 2006
Retropective study
Subyek:
128
subyek
dengan sirosis hati dan
varises esofagus
Nashaat et al., 2010
Cohort study
Subyek:
50
subyek
dengan sirosis hati tanpa
riwayat
perdarahan
saluran pencernaan
Judul
Hasil
Clinical Predictors of Trombositopenia
adalah
Bleeding
From prediktor perdarahan varises
Esophageal Varises : esofagus.
A Retrospective study
Non-Endoscopic
Predictors
of
Esophageal
Varices
and Portal
Hypertensive
Gastropathy
Jumlah platelet, diameter vena
porta dan rasio angka
trombosit / diameter lien
dapat digunakan sebagai
prediktor non-invasive varises
esofagus pada pasien sirosis
hati
Cytopenia
As
A
Said et al., 2010
Predictor
Of
Cohort study
Subyek: 120 pasien sirosis Oesophageal Varices
In Patients With
hati
Liver Cirrhosis
Trombositopenia
dan
leukopenia dapat digunakan
untuk
membagi tingkatan
risiko
kejadian varises
esofagus
5
Gill et al., 2004
Crossectional study
Subyek:
140
pasien
dengan hepatitis kronis
Non-Endoscopic
Parameters for the
Identification
of
Esophageal Varices in
Patients with Chronic
Hepatitis
Diameter vena porta 13 mm,
I.N.R.
1,5
dan
angka
trombosit 100.000 merupakan
petanda
handal
untuk
memprediksi varises esofagus
pada pasien sirosis
Kim et al., 2012
Cohort study
Subyek: 475 pasien sirosis
hati akibat hepatitis B
Prediction
of
Esophageal Variceal
Bleeding in B-Viral
Liver Cirrhosis Using
the
P2/MS
Noninvasive
Index
Based on Complete
Blood Counts
P2/MS merupakan prediktor
yang dapat diandalkan untuk
risiko perdarahan varises
esofagus diantara pasien
dengan perdarahan varises
esofagus
Perbedaan penelitian ini dari penelitian lain yang menjadi acuan adalah
penelitian ini mengikutkan semua pasien sirosis hati dengan sebab tidak hanya
hepatitis B dan penelitian tentang penggunaan indeks P2/MS sebagai alat
prediktor non-invasif perdarahan ulang varises esofagus belum pernah
dilaksanakan di Indonesia.
6